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요약
젊은 연령층의 사망률이 감소함에 따라 치매 환자를 포함한 노인의 수가 증가하고 있습니다. 그러나 연령별 치매 발생률은 많은 국가에서 감소했는데, 이는 아마도 교육, 영양, 건강 관리 및 생활 방식의 개선으로 인해 발생했을 것입니다. 전반적으로, 치매 예방, 중재 및 관리에 관한 2017 Lancet 위원회 에서 모델링한 잠재적으로 수정 가능한 치매 위험 요소 9가지( 교육 부족, 고혈압, 청력 손상, 흡연, 비만, 우울증, 신체 활동 부족, 당뇨병, 사회적 접촉이 적습니다. 이제 우리는 더 새롭고 설득력 있는 증거를 바탕으로 치매에 대한 세 가지 위험 요소를 추가했습니다. 이러한 요인으로는 과도한 음주, 외상성 뇌 손상, 대기 오염 등이 있습니다. 우리는 새로운 검토와 메타 분석을 완료하고 이를 치매 예방의 업데이트된 12가지 위험 요소 생애주기 모델에 통합했습니다. 12가지 수정 가능한 위험 요소는 전 세계 치매의 약 40%를 차지하며, 결과적으로 이론적으로 예방하거나 지연시킬 수 있습니다. 예방 가능성은 높으며 치매가 더 많이 발생하는 저소득 및 중소득 국가(LMIC)에서 더 높을 수 있습니다.
우리의 새로운 생활 과정 모델과 증거 종합은 전 세계적으로 중요한 정책적 의미를 갖습니다. 치매 예방을 위한 인생 과정에서 너무 이르거나 너무 늦은 때는 없습니다. 낮은 교육 수준과 같은 초기(45세 미만) 위험은 인지 예비력에 영향을 미칩니다. 중년(45~65세) 및 노년기(65세 이상) 위험 요인은 신경병리학적 발달의 예비 및 촉발에 영향을 미칩니다. 문화, 빈곤, 불평등은 변화가 필요한 핵심 동인입니다. 가장 빈곤한 개인은 이러한 변화가 가장 필요하며 가장 큰 혜택을 얻을 것입니다.
정책은 모든 사람을 위한 아동 교육을 우선시해야 합니다. 머리 부상을 최소화하고 유해한 음주를 줄이는 공중 보건 계획은 잠재적으로 어린 나이에 발병하는 치매와 노년기 치매를 줄일 수 있습니다. 중년기 수축기 혈압 조절은 치매를 지연하거나 예방하기 위해 130mmHg 이하를 목표로 해야 합니다. 노년기에도 흡연을 중단하면 이러한 위험이 완화됩니다. 간접 흡연은 치매에 대한 수정 가능한 위험 요소로 덜 간주됩니다. 많은 국가에서 이러한 노출을 제한했습니다. 정책 입안자들은 특히 대기 오염이 심한 지역에서 대기 질 개선을 가속화해야 합니다.
치매를 예방하는 단일 특정 활동에 대한 증거는 거의 없지만 중년 및 노년기에 인지적, 신체적, 사회적 활동을 유지할 것을 권장합니다. 보청기를 사용하면 청력 손실로 인한 과도한 위험을 줄이는 것으로 보입니다. 중년 및 노년기의 지속적인 운동은 아마도 비만, 당뇨병 및 심혈관 위험을 감소시켜 치매를 예방할 수 있습니다. 우울증은 치매의 위험이 있을 수 있지만 나중에 치매가 우울증을 유발할 수도 있습니다. 행동 변화는 어렵고 일부 연관성이 순전히 원인이 아닐 수도 있지만 개인은 치매 위험을 줄일 수 있는 큰 잠재력을 가지고 있습니다.
LMIC에서는 모든 사람이 중등교육을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 고혈압, 비만, 청력 상실의 비율이 높고 당뇨병과 흡연의 유병률이 증가하고 있으므로 잠재적으로 예방할 수 있는 치매 비율이 훨씬 더 높습니다.
아밀로이드-β 및 타우 바이오마커는 알츠하이머 치매로의 진행 위험을 나타내지만 이러한 바이오마커만 가지고 정상적인 인지 능력을 가진 대부분의 사람들은 알츠하이머 치매에 걸리지 않습니다. 손상 및 기능적 문제가 있는 환자와 그 가족에게는 정확한 진단이 중요하지만, 일상 진료에서 증상 전 진단을 뒷받침하는 증거는 없습니다.
치매 병인에 대한 우리의 이해는 새로운 병리학적 원인에 대한 최신 설명과 함께 변화하고 있습니다. 특히 노인(90세 이상)에서는 혼합성 치매가 더 흔하게 나타납니다. 혈액 바이오마커는 미래의 진단 접근법에 대한 가능성을 가질 수 있으며 CSF 및 뇌 영상 마커보다 확장성이 뛰어납니다.
웰빙은 치매 치료의 대부분의 목표입니다. 치매 환자는 여러 영역에서 복잡한 문제와 증상을 가지고 있습니다. 개입은 개인별로 이루어져야 하며 개인과 가족 간병인 전체를 고려해야 합니다. 신경정신병적 증상을 관리하기 위해 환자의 필요에 맞춘 심리사회적 개입이 적어도 단기적으로는 효과가 있다는 증거가 축적되고 있습니다. 간병인을 위한 증거 기반 개입은 수년에 걸쳐 우울증 및 불안 증상을 줄이고 비용 효율적일 수 있습니다.
치매 환자의 신체적 건강을 유지하는 것은 인지 능력에 중요합니다. 치매 환자는 동년배에 비해 신체적 건강 문제가 더 많지만 지역사회 의료 서비스를 덜 받는 경우가 많으며 특히 치료 접근 및 관리가 어렵습니다. 치매 환자는 집에서 관리할 수 있는 질병을 포함하여 다른 노인보다 병원에 입원하는 경우가 더 많습니다. 그들은 코로나19 전염병으로 인해 불균형적으로 사망했습니다. 입원은 고통스럽고 결과가 좋지 않으며 비용이 많이 듭니다. 의료 전문가는 치매가 알려지지 않았지만 입원이 잦거나 섬망이 발생하는 노인의 치매를 고려해야 합니다. 섬망은 치매 환자에게 흔히 발생하며 인지 저하의 원인이 됩니다. 병원에서는 적절한 감각 자극, 수분 섭취 보장, 감염 예방 등의 관리를 통해 섬망 발생률을 줄일 수 있습니다.
지금 치매 예방, 개입, 관리에 대한 조치를 취하면 치매 환자와 그 가족, 나아가 사회의 삶과 죽음이 크게 개선될 것입니다.
소개
전 세계적으로 약 5천만 명이 치매를 앓고 있으며, 이 숫자는 2050년까지 1억 5천 2백만 명으로 증가할 것으로 예상되며, 특히 치매 환자의 약 2/3가 살고 있는 저소득 및 중간 소득 국가(LMIC)에서 1명이 증가합니다. 1 치매는 개인, 가족, 경제에 영향을 미치며 전 세계적으로 연간 약 1조 달러의 비용이 소요되는 것으로 추산됩니다. 1
우리는 2017년 논문 이후 가장 큰 영향을 미칠 가능성이 있는 발전에 대한 증거를 확인하고 그 작업을 기반으로 하기 위해 2017년 치매 예방, 중재 및 치료에 관한 Lancet 위원회를 다시 소집했습니다. 우리의 학제간 국제 전문가 그룹은 이용 가능한 최상의 증거를 제시하고 토론하고 합의했습니다. 우리는 다양한 연구 분야의 증거 일관성을 평가하는 삼각측량 프레임워크를 채택하고 이를 증거 평가의 기초로 사용했습니다. 우리는 가능한 경우 현장에 중요한 지식을 추가하는 양질의 체계적 검토, 메타 분석 또는 개별 연구를 사용하여 최상의 증거를 요약했습니다. 우리는 잠재적으로 수정 가능한 치매 위험 요인 분석을 위한 새로운 증거를 생성하는 데 필요한 체계적인 문헌 검토와 메타 분석을 수행했습니다. 이 프레임워크 내에서 우리는 체계적인 검토 및 메타 분석을 포함한 증거의 서술적 종합을 제시하고 그 균형, 강점 및 한계를 설명합니다. 우리는 LMIC의 치매 위험에 대한 새로운 증거를 평가했습니다. 치매에 대한 위험 및 보호 요인; 알츠하이머병 검출; 치매의 복합상병; 치매에 걸린 사람들을 위한 개입.
거의 모든 증거는 고소득 국가(HIC)의 연구에서 나온 것이므로 다른 국가에서는 위험이 다를 수 있으며 개입에는 다양한 문화와 환경에 대한 수정이 필요할 수 있습니다. 이 개념은 또한 HIC이든 LMIC이든 생애 과정에서 불이익과 관련된 치매를 이해해야 하는 중요한 필요성을 뒷받침합니다.
치매 병인에 대한 우리의 이해가 변화하고 있습니다. 예를 들어, 한 합의 그룹은 TDP-43 단백병증과 관련된 해마 경화증을 변연계 우세 연령 관련 TDP-43 뇌병증(LATE) 치매로 설명했습니다. 이 치매는 일반적으로 80세 이상의 사람들에게서 발견되며 알츠하이머병보다 더 느리게 진행됩니다. 사후에 검출 가능하며 종종 알츠하이머병과 유사하거나 동반이환됩니다. 3 이러한 상황은 임상 증후군이 특정 기본 병리와 어떻게 관련되어 있는지, 그리고 이것이 연령에 따라 어떻게 변할 수 있는지에 대한 관심이 높아지고 있음을 반영합니다. 그러나 LATE가 유효한 임상 진단으로 사용되기 위해서는 더 많은 작업이 필요합니다.
HIC에서 가장 빠르게 성장하는 인구통계학적 그룹은 90세 이상의 가장 나이 많은 성인입니다. 따라서 이전에는 드물었던 이 인구 집단의 인간 생물학뿐만 아니라 그들의 요구 사항을 충족하고 복지를 증진하는 데에도 집중할 수 있는 독특한 기회가 존재합니다.
치매 예방
치매환자가 늘어나고 있습니다. 치매 유병률의 미래 추세에 대한 예측은 기본 가정과 지리적 위치에 따라 다르지만 일반적으로 인구 노령화와 관련된 전반적인 유병률의 상당한 증가를 시사합니다. 예를 들어, 질병, 부상 및 위험 요인의 전 세계 부담 연구(Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study)에 따르면, 1990년부터 2016년까지 전 세계적으로 연령 표준화된 치매 유병률은 상대적으로 안정적이었지만, 고령화와 인구 증가로 인해 치매 환자의 수가 1990년보다 많아졌습니다. 1990년 이후 두 배로 늘어났습니다 . 4
그러나 미국, 영국, 프랑스와 같은 많은 HIC에서는 유사한 방법과 대상 모집단을 사용하여 수집된 이전 수십 년의 코호트와 비교하여 최근 코호트에서 연령별 발생률이 더 낮습니다 5 (그림 1 ), 연령별 치매 발병률은 감소하는 것으로 나타났습니다. 6 모든 원인에 의한 치매 발생률은 최근에 태어난 사람들에게서 더 낮으며, 7 아마도 교육, 사회 경제적, 건강 관리 및 생활 방식의 변화 때문일 것입니다. 2 , 5 그러나 이들 국가에서는 비만과 당뇨병이 증가하고 신체 활동이 감소하면 이러한 궤적이 역전될 수 있습니다. 8 , 9 대조적으로 일본, 한국, 홍콩, 대만의 연령별 치매 유병률은 LMIC의 알츠하이머병과 마찬가지로 증가하는 것처럼 보이지만, 비교 연구에서 진단 방법이 항상 동일한지는 불분명합니다. 5 , 6 , 7
영국의 변화 모델링에 따르면 2016년부터 2040년까지 치매 환자 수가 57% 증가할 것으로 나타났습니다. 이는 연령별 발병률이 안정적으로 유지될 경우 예상되는 수치의 70%이며, 2040년에는 영국 인구가 120 만 명에 이를 것으로 예상됩니다. 치매로. 모델은 또한 독립된 개인과 복잡한 치료가 필요한 개인의 수가 미래에 증가할 것이라고 제안합니다. 6
2017년 위원회는 첫 번째 보고서에서 잠재적으로 수정 가능한 치매 위험에 대한 생애주기 모델을 설명했습니다. 2 인생 과정은 위험을 고려할 때 중요합니다. 예를 들어 중년의 비만과 고혈압은 미래의 치매를 예측하지만, 치매가 있거나 발병하는 사람의 경우 체중과 혈압 모두 노년기에 일반적으로 떨어지므로 9 노년기에 체중과 혈압이 낮아질 수 있습니다. 위험이 없는 것이 아니라 질병을 의미합니다. 11 , 12 , 13 , 14 우리는 다른 잠재적 위험 요인에 대한 증거를 고려하고 좋은 품질의 증거가 있는 증거를 우리 모델에 통합합니다.
그림 2치매로부터 보호할 수 있는 가능한 메커니즘을 요약합니다. 그 중 일부는 병리 및 신경병리학적 손상에도 불구하고 인지 예비력을 늘리거나 유지하는 것과 관련이 있습니다. 연령 관련 및 질병 관련 변화에 대해 관찰된 차별적 민감성을 설명하는 다양한 용어가 있으며 이러한 용어는 일관되게 사용되지 않습니다. 15 , 16 한 합의 논문에서는 예비력을 개인의 임상 양상과 신경병리학 간의 차이를 설명하는 개념으로 정의합니다. 이는 개념을 신경생물학적 뇌 예비(예: 특정 시점의 뉴런 및 시냅스 수), 뇌 유지(시간이 지남에 따라 뇌 변화 및 병리 발달을 감소시키는 유전학 또는 생활 방식을 기반으로 하는 모든 시점의 신경생물학적 자본) 및 인지로 나눕니다. 뇌 병리에도 불구하고 인지 또는 일상 기능을 보존할 수 있는 적응성을 보유합니다. 15 인지 예비력은 변경 가능하며 교육, 직업적 복잡성, 여가 활동, 잔류 접근법(인구통계학적 변수 및 뇌 측정으로 설명되지 않는 인지의 차이) 또는 그러한 예비의 기초가 될 수 있는 기능적 네트워크 식별과 같은 대리 측정을 사용하여 정량화합니다. 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20
낮은 교육 수준과 같은 유아기 요인은 인지 예비력에 영향을 미칩니다. 중년 및 노년기 위험 요인은 연령 관련 인지 저하 및 신경병리학적 발달 유발에 영향을 미칩니다. 인지 예비 가설과 일치하는 것은 나이든 여성이 같은 연령의 남성보다 치매에 걸릴 가능성이 더 높다는 것입니다. 아마도 부분적으로는 평균적으로 노인 여성이 노인 남성보다 교육 수준이 낮기 때문일 것입니다. 인지 예비 메커니즘에는 보존된 신진대사나 측두엽 및 전두엽 뇌 영역의 연결성 증가가 포함될 수 있습니다. 17 , 18 , 19 , 20 , 21 신체적으로 건강한 사람은 인지 장애 없이도 신경병리학적인 부담을 더 많이 견딜 수 있습니다. 22 문화, 빈곤, 불평등은 인지 예비에 대한 변화의 필요성에 대한 중요한 장애물이자 동인입니다. 가장 빈곤한 사람들은 이러한 변화가 가장 필요하며 그 변화로부터 가장 큰 혜택을 얻을 것입니다.
흡연은 공기 입자상 물질을 증가시키고 혈관 및 독성 영향을 미칩니다. 23 마찬가지로 대기 오염은 혈관 메커니즘을 통해 작용할 수 있습니다. 24 운동은 체중과 당뇨병 위험을 줄이고 심혈관 기능을 개선하며 글루타민을 감소시키거나 해마 신경 발생을 향상시킬 수 있습니다. 25 HDL 콜레스테롤이 높을수록 경도 인지 장애에서 아밀로이드 베타(Aβ) 병리를 동반하는 혈관 위험 및 염증을 예방할 수 있습니다. 26
LMIC의 치매
LMIC의 치매 환자 수는 기대 수명 증가와 위험 요인 부담 증가로 인해 HIC보다 빠르게 증가하고 있습니다. 우리는 이전에 교육 수준 저하, 고혈압, 비만, 청력 상실, 우울증, 당뇨병, 신체 활동 부족, 흡연, 사회적 활동 부족 등 잠재적으로 수정 가능한 9가지 위험 요소가 전 세계 치매 인구 기여 비율(PAF)의 35%와 관련되어 있다고 계산했습니다. 인과관계를 가정하여 격리. 2 이 계산에 대한 대부분의 연구 데이터는 HIC에서 나온 것이며 저소득층, 특히 아프리카와 라틴 아메리카에서는 위험 요인이 치매 위험에 미치는 영향에 대한 구체적인 증거가 상대적으로 부족합니다. 27
잠재적으로 수정 가능한 9가지 위험 요인의 국가별 유병률을 고려한 계산에 따르면 PAF는 중국에서 40%, 인도에서 41%, 라틴 아메리카에서 56%이며, 위험 요인 빈도의 추정치에 따라 이 수치가 훨씬 더 높아질 가능성이 있습니다. 사용된. 28 , 29 따라서 주로 HIC의 데이터를 사용하는 전 세계 추정치보다 이들 국가에서 치매 예방에 대한 더 높은 잠재력이 존재합니다. 현재 시행되지 않는다면 교육에 대한 접근성, 고혈압의 원인 및 관리, 청력 상실의 원인 및 치료, 비만의 사회 경제적 및 상업적 요인을 다루는 국가 정책을 시행하여 많은 국가에서 위험을 줄일 수 있습니다. 세 개의 LMIC 지역에서 관찰된 높은 사회적 접촉은 HIC에 치매 위험 요인에 어떻게 영향을 미칠지에 대한 잠재적인 통찰력을 제공합니다. 30 우리는 영양실조 산모의 임신 중 건강 악화, 난산, 초기 영양실조, 말라리아 및 HIV와 함께 심각한 감염 부담을 안고 생존하는 등 LMIC의 위험을 가중시킬 수 있는 다른 위험 요소를 고려할 수 없었습니다.
당뇨병은 매우 흔하며 중국에서는 흡연이 증가하는 반면 대부분의 HIC에서는 감소하고 있습니다. 31 한 메타 분석에서는 중국 내 치매 발병률의 차이가 발견되었으며, 북부 지역에서는 유병률이 높고 중국 중부 지역에서는 유병률이 낮습니다. 즉, 950만 명이 치매를 앓고 있는 것으로 추정되는 반면, 약간 나중에 실시된 종합에서는 다음의 유병률이 더 높은 것으로 추정되었습니다. 약 1100만. 30 , 32 이 데이터는 각 환경에 맞는 위험 및 개입에 대한 보다 정확한 추정을 위해 LMIC에서 보다 집중적인 작업의 필요성을 강조합니다.
치매에 대한 특정 잠재적으로 수정 가능한 위험 요소
초기 생애(교육), 중년기(고혈압, 비만, 청력 상실, 외상성 뇌 손상 및 알코올 남용) 및 노년기(흡연, 우울증, 신체 활동 부족, 사회적 고립, 당뇨병 및 대기 오염)의 위험 요인은 증가에 기여할 수 있습니다. 치매위험(1 번 테이블 ). 우울증과 같은 일부 노년 요인이 양방향 영향을 미칠 수 있고 치매 전구 증상의 일부이기도 하지만 이러한 모든 위험 요인에 대한 좋은 증거가 존재합니다. 33 , 34
다음 섹션에서는 위험 및 일부 완화를 포함하여 2017년 위원회의 증거 기반에 추가되는 관련 새로 출판되고 예시적인 연구 연구에 대해 간략하게 설명합니다. 우리는 인구 집단을 대표하는 대규모 연구 또는 증거가 거의 없는 지역에 대한 소규모 연구를 선택했습니다. 우리는 이를 생애주기순으로, 생애주기 내에서 인구기여요인의 크기순으로 논의한다.
교육 및 중년 및 노년기의 인지 자극
교육 수준에 도달함
높은 아동 교육 수준과 평생 높은 교육 수준을 달성하면 치매 위험이 줄어듭니다. 2 , 35 , 36 , 37 새로운 연구에서는 뇌가 가장 큰 가소성에 도달하는 청소년기 후반의 정체기에 도달하기 전에 교육을 통해 전반적인 인지 능력이 증가한다고 제안합니다. 20세 이후에는 교육을 통해 추가 이득이 상대적으로 적습니다. 38 이는 인지 자극이 초기 생애에 더 중요하다는 것을 시사합니다. 명백한 나중 효과의 대부분은 인지적으로 자극하는 활동과 교육을 추구하는 인지 기능이 더 높은 사람들 때문일 수 있습니다. 38 교육의 구체적인 영향을 전반적인 인지 능력의 영향과 분리하는 것이 어렵고, 38 , 39 노년의 인지 활동의 구체적인 영향을 평생의 인지 기능 및 활동과 분리하는 것은 어렵습니다. 39 , 40
인지 유지
중국의 한 대규모 연구에서는 다양한 교육 수준의 사람들에게 어필할 수 있는 활동을 고려하여 성인기의 인지 활동과 교육 수준이 높은 사람들의 활동을 분리하려고 했습니다. 40 독서, 게임, 내기를 더 자주 하는 65세 이상의 사람들은 치매 위험이 감소한 것으로 나타났습니다(n=15 882, 승산비 [OR]=0·7, 95% CI 0·6–0·8) . 이 연구에서는 역인과관계를 줄이기 위해 기준일로부터 3년 이내에 치매가 발생한 사람들을 제외했습니다.
이 발견은 더 나은 노년기 인지와 관련이 있다는 것을 발견한 중년기 활동에 대한 소규모 연구와 일치합니다. 예를 들어, 30~64세의 205명을 대상으로 66~88세까지 추적한 결과, 여행, 사교 활동, 음악 연주, 미술, 신체 활동, 독서, 제2 언어 말하기가 인지 유지와 관련이 있었습니다. 교육, 직업, 노년기 활동 및 현재의 구조적 뇌 건강. 41 마찬가지로, 1936년에 태어난 498명의 사람들을 대상으로 성인으로서 지적 활동, 특히 문제 해결에 참여하는 것은 인지 능력 습득과 관련이 있었지만 감소 속도는 그렇지 않았습니다. 42
인지 기능 저하
사용하지 않으면 잃어버리게 된다는 가설은 일반적으로 정신 활동이 인지 기능을 향상시킬 수 있음을 시사합니다. 인지적으로 요구되는 직업에 종사하는 사람들은 덜 요구되는 직업에 종사하는 사람들에 비해 퇴직 전, 때로는 퇴직 후에 인지 저하가 덜 나타나는 경향이 있습니다. 43 , 44 은퇴와 인지 저하에 대한 한 체계적 검토에서는 상충되는 증거가 발견되었습니다. 45 그 후, 1,658명을 대상으로 한 12년간의 연구에서는 퇴직 연령이 높지만 근무 연수가 아니라 치매 위험이 낮은 것으로 나타났습니다. 46 건강이 좋지 않아 은퇴한 사람들은 다른 이유로 은퇴한 사람들보다 언어 기억력과 유창성 점수가 낮았습니다. 47 또 다른 연구에서는 건강, 나이, 성별, 부를 조정하여 은퇴하지 않은 사람에 비해 은퇴로 인한 일시적인 기억 상실(n=18,575, 평균 연령 66세)이 2배 증가한 것으로 나타났습니다. 48 마찬가지로 평균 61세에 은퇴하는 3,433명의 코호트에서 언어 기억력은 은퇴 전보다 빠르게 38%(95% CI 22-60) 감소했습니다. 44 은퇴 연령이 높은 국가에 비해 젊은 국가에서는 평균 인지 능력이 더 많이 떨어집니다. 49
정상 인지 및 경도 인지 장애에 대한 인지 중재
인지 중재 또는 인지 중심 치료는 인지의 일반적 또는 특정 영역을 개선하기 위한 전략이나 기술로 구성됩니다. 50 컴퓨터화된 인지 훈련 프로그램은 원래 종이와 연필 형식이었던 작업을 연습과 훈련을 위한 컴퓨터 기반 작업으로 점차 대체해 왔습니다. 51
일반 인구를 대상으로 한 세 가지 체계적인 검토에서는 컴퓨터화된 인지 훈련을 포함한 특정 인지 중재를 통해 일반화된 인지 개선에 대한 증거가 발견되지 않았습니다. 단, 훈련된 영역은 개선될 수 있습니다. 52 , 53 , 54
경도 인지 장애에 대한 최소 4시간의 컴퓨터 인지 훈련(n=351, 대조 n=335)에 대한 17개의 대조 시험에 대한 메타 분석에서는 훈련 후 일반 인지에 중간 정도의 효과가 있는 것으로 나타났습니다(Hedges' g=0· 4, 0·2~0·5); 55 그러나 현재 치매 예방에 관한 고품질 연구는 거의 없으며 장기적인 고품질 증거는 존재하지 않습니다. 경도 인지 장애에 대한 컴퓨터화, 치료 기반 및 다중 모드 중재에 대한 30건의 시험에 대한 메타 분석에서는 대조군과 비교하여 일상 생활 활동(d=0·23) 및 메타인지 결과(d=0·30)에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 56 세 번째 체계적 검토에서는 5개의 고품질 연구(4개는 그룹 전달, 1개는 컴퓨터에 의한 연구)를 식별했으며 경도 인지 장애에 대한 인지 훈련의 효과에 대한 증거가 결론을 도출하기에는 불충분하다고 결론지었습니다. 53 건강한 노년층, 경도 인지 장애가 있는 사람, 치매가 있는 사람을 대상으로 한 인지 훈련에 대한 포괄적이고 질이 높으며 체계적인 메타 분석 개요에서는 대부분이 낮은 수준이고 긍정적이며 대부분 통계적 유의성에 도달했지만 불분명했습니다. 연구의 낮은 표준과 결과의 이질성으로 인해 결과가 임상적 가치가 있는지 여부(그림 3 ). 51
기억상실성 경도 인지 장애의 인지에 대한 행동 활성화(221명)에 대한 유일한 무작위 대조 시험(RCT)에서, 행동 활성화 대 지지 요법은 2년간 기억력 감퇴 발생률 감소와 관련이 있었습니다(상대 위험도[RR] 0·12). , 0·02~0·74). 57
청각 장애
청력 상실은 WHO의 청력 상실 임계값인 25dB의 임계값에 존재하는 정상적인 기준 인지 및 청력 상실을 가진 사람들에 대한 연구의 메타 분석을 사용하여 우리의 첫 번째 보고서에서 치매에 대한 가장 높은 PAF를 가졌습니다. 2017년 위원회에서 우리는 9~17년 동안 추적한 인구 집단의 치매에 대한 RR이 1·9라는 사실을 발견했으며, 추적 기간이 길기 때문에 역인과 편향 가능성이 낮습니다. 2 기준선에서 청력측정법을 사용하여 청력을 측정한 동일한 3개의 전향적 연구를 사용한 후속 메타 분석에서는 청력 상실 악화 10dB당 치매 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다(OR 1·3, 95% CI 1·0–1·6). . 58 평균 연령 59·4세인 미국 인구를 대표하도록 설계된 6,451명의 개인을 대상으로 한 단면적 연구에서는 청력이 10dB 감소할 때마다 인지력이 감소하는 것으로 나타났습니다. 청력 손상의 무증상 수준(25dB 미만)은 인지력 저하와 유의미한 관련이 있었습니다. 59
병인학에 대해서는 여전히 추가 설명이 필요하지만, 기준 인지 장애가 없는 성인 194명(기준 평균 연령 54·5세)과 최소 2개의 뇌 MRI(평균 19년 추적 관찰)를 대상으로 한 소규모 미국 전향적 코호트 연구에서 발견되었습니다. 청력검사로 측정한 중년의 청력 손상은 해마와 내후각 피질을 포함하여 측두엽의 부피 손실이 더 가파르게 발생하는 것과 관련이 있습니다. 60
보청기
65세 이상 3,777명을 대상으로 한 25년간의 전향적 연구에서는 보청기를 사용하는 경우를 제외하고 자가 보고 청각 문제가 있는 사람들에게서 치매 발병률이 증가한 것으로 나타났습니다. 61 마찬가지로, 단면적 연구에서는 청력 상실이 보청기를 사용하지 않는 사람들의 인지 저하와만 연관되어 있음을 발견했습니다. 62 18년 동안 2년마다 테스트된 50세 이상의 2040명을 대상으로 한 미국 전국 대표 조사에서는 보청기 사용 시작 후 다른 위험 요소를 조정하여 즉각적 기억과 지연 기억이 덜 악화되는 것으로 나타났습니다. 63 보청기 사용은 보호 요인과 유해 요인을 조정하는 가장 큰 요인으로 쇠퇴를 예방하는 요인이었습니다(고위 일화 기억에 대한 회귀 계수 β 1·53; p<0·001). 이러한 전향적 연구의 긴 추적 기간은 치매가 발병하는 사람들이 보청기를 사용할 가능성이 적다는 가능성보다는 보청기 사용이 보호적임을 시사합니다. 청력 상실은 인지 자극 감소를 통해 인지 저하를 초래할 수 있습니다.
외상성 뇌 손상(TBI)
국제질병분류(ICD)에서는 경증 TBI를 뇌진탕으로, 중증 TBI를 두개골 골절, 부종, 뇌 손상 또는 출혈로 정의합니다. 단일의 중증 TBI는 인간 및 마우스 모델에서 광범위한 과인산화 타우 병리와 연관되어 있으며, APOE ε3 대립유전자에 비해 APOE ε4를 갖는 마우스는 TBI 후 해마 과인산화 타우를 더 많이 나타냅니다. 64 , 65 TBI는 일반적으로 자동차, 오토바이 및 자전거 부상으로 인해 발생합니다. 군사적 노출; 권투, 승마 및 기타 레크리에이션 스포츠; 총기; 그리고 넘어진다. 66 50세 이상의 약 300만 명을 대상으로 한 덴마크 전국 코호트 연구에서 평균 10년 동안 추적 조사한 결과 치매(HR 1·2, 95% CI 1·2–1·3) 및 알츠하이머병 위험이 증가한 것으로 나타났습니다. (1·2, 1·1–1·2). 67 치매 위험은 TBI(4·1, 3·8–4·3) 후 6개월 동안 가장 높았으며, TBI(1 TBI 1·2, 1·2–1·3; ≥) 환자의 부상 횟수에 따라 증가했습니다. 5 TBI 2·8, 2·1~3·8). TBI의 위험도는 다른 신체 부위(1·3, 1·3-1·3)의 골절보다 높았으며, 역인과편향을 줄이기 위해 TBI 후 2년 이내에 치매가 발생한 사람을 제외해도 여전히 높은 수준을 유지했다. 67
마찬가지로, 50세 이상 300만 명이 넘는 스웨덴 코호트에서는 TBI가 1년 치매 위험을 증가시키는 것으로 나타났습니다(OR 3·5, 95% CI 3·2–3·8). 위험은 30년(1·3, 1·1–1·4)에 걸쳐 약화되기는 했지만 여전히 높은 수준을 유지했습니다. 68 ICD는 단일 경증 TBI가 중증 TBI보다 치매 위험을 덜 증가시키고 다발성 TBI는 위험을 더 증가시킨다고 정의했습니다(단일 TBI의 경우 OR 1·6, 95% CI 1·6–1·7; 2·1, 2·0– 더 심각한 TBI의 경우 2·2, 다발성 TBI의 경우 2·8, 2·5–3·2). 확립된 코호트 내에서 임상적으로 진단된 조기 발병 알츠하이머병에 대한 중첩 사례 관리 연구에서도 TBI가 위험 요인이며 숫자와 심각도에 따라 증가한다는 사실이 밝혀졌습니다. 69 TBI 발생 시기에 가까워질수록 치매 위험이 더 강한 것으로 밝혀져 일부 사람들은 조기 발병 알츠하이머병에 걸리게 되었습니다.
퇴역 군인은 직업성 TBI의 위험이 높으며 공식적인 기록 보관을 통해 장기적인 후속 조치가 가능합니다. TBI가 없는 성향 일치 퇴역 군인 178,779명을 대상으로 한 연구에서 치매 위험은 TBI 심각도와 관련이 있는 것으로 나타났습니다(의식 상실이 없는 경증 TBI의 경우 HR 2·4, 95% CI 2·1–2·7, 2·5). , 의식 상실이 있는 경증 TBI의 경우 2·3–2·8, 중등도 및 중증 TBI의 경우 3·8, 3·6–3·9). 70 마찬가지로 TBI가 있는 여성 재향 군인은 TBI가 없는 여성에 비해 치매 위험이 더 높았습니다(1·5, 1·0–2·2). 71
뇌진탕이 있는 노인 28,815명을 대상으로 한 코호트 연구에서는 평균 3~9년의 추적 관찰 기간 동안 6명 중 1명이 치매에 걸리는 등 치매 위험이 두 배로 증가한 것으로 나타났습니다. 그러나 스타틴을 복용한 노인은 치매 위험이 13% 감소했습니다. 스타틴이 없는 사람들. 그들은 스타틴이 부상 관련 뇌부종, 산화 스트레스, 아밀로이드 단백질 응집 및 신경염증을 완화할 수 있기 때문에 향후 RCT를 제안합니다. 72
만성 외상성 뇌병증이라는 용어는 스포츠 두부 손상을 의미하며, 이는 아직 완전히 특성화되지 않았으며 광범위한 신경병리 및 결과를 포괄하며 현재의 견해는 대부분 추측입니다. 73 그 증거는 이후 스코틀랜드의 전 축구 선수들에 대한 연구에서 대조군보다 사망 진단서에 알츠하이머병이 명시되어 있을 가능성이 더 높다고 보고함으로써 강화되었습니다(HR 5·1, 95% CI 2·9–8·8). 치매 관련 약물(OR 4·9, 95% CI 3·8~6·3)을 처방받았으나 의료 기록에는 없는 경우. 74 이 연구는 거주지 주소를 기준으로 사회 경제적 계층을 통제했는데, 축구 선수의 경우 이는 교육 수준과 덜 연관될 수 있습니다.
고혈압
지속적인 중년 고혈압은 노년기 치매의 위험 증가와 관련이 있습니다. 1,440명으로 구성된 Framingham Offspring 코호트에서 수축기 혈압 상승(중년에 ≥140mmHg, 평균 연령 55세)은 치매 발병 위험 증가와 관련이 있었습니다(HR 1·6, 95% CI 1·1–2· 4) 18년에 걸친 추적 기간. 12 이 연구에서는 고혈압이 노년기(평균 연령 69세, HR 2·0, 95% CI 1·3–3·1)까지 지속되면 위험이 더욱 증가했습니다. 동일한 코호트에서 이상적인 심혈관 지표(현재 비흡연자, 체질량지수(BMI) 18·5~25kg/m 2 , 규칙적인 신체 활동, 건강한 식습관, 최적의 혈액 상태) 를 갖춘 중년 후반(평균 62세)의 사람들 혈압 <120/<80mmHg, 콜레스테롤, 정상 공복 혈당)을 이러한 위험 중 하나 이상을 가진 사람들과 비교했습니다. 75 이상적인 심혈관 지표를 가진 사람들은 10년 동안 모든 원인의 치매(HR 0·8, 95% CI 0·1–1·0), 혈관성 치매(0·5, 0·3–0·8) 발병 위험이 더 낮았습니다. ) 및 임상적으로 알츠하이머병 진단을 받았습니다(0·8, 0·6–1·0). 8,639명의 공무원을 대상으로 한 영국 코호트 연구에서, 50세에서는 수축기 혈압이 130mmHg 이상이지만 60세나 70세에서는 그렇지 않은 경우 치매 위험이 증가했습니다(1·4, 1·1). –1·7). 13 평균 연령 45세에서 61세까지 지속적으로 수축기 혈압이 130 mmHg 이상인 사람에서는 고혈압이 없는 사람에 비해 심혈관 질환이 없더라도 치매 위험이 증가합니다(1·3, 1·0-1·7). ).
추가 코호트 연구에서는 40세부터 정의되는 중년 고혈압이 뇌 용적 감소 및 백질 고강도 용적 증가와 관련이 있지만 아밀로이드 침착과는 관련이 없다고 보고하여 메커니즘에 대한 잠재적인 통찰력을 제공했습니다. 76 주목할 만한 점은 노년기에 혈압이 감소하고 이러한 감소는 치매 발병과 관련이 있고 치매 발병으로 인해 발생할 가능성이 있다는 것입니다(HR 2·4, 95% CI 1·4–4·2). 12 , 13 , 77
항고혈압제, 아스피린, 스타틴
50세 이상의 고혈압 성인 9,361명을 대상으로 한 미국과 푸에르토리코 수축기 혈압 중재 시험(SPRINT)은 집중 치료군에서 심혈관 사건과 사망이 훨씬 적기 때문에 조기에 중단되었습니다(수축기 혈압 <120mmHg, n 목표) =4678) 표준 치료(수축기 <140mmHg, n=4683)와 비교한 결과입니다. 78 SPRINT MIND 임상시험 개입을 중단한 후에도 인지 평가가 계속되었습니다. 79 표준치료군과 비교하여 집중치료군에서는 평균 7·2건이던 반면, 평균 8·6건/1000인년(HR 0·8; 95% CI 0·7-1·0) 이내였다. 개입 기간 종료 후 2년, 기준일로부터 5년. 경도 인지 장애(14·6 대 18·3 건/1000인년; HR 0·8, 95% CI 0·7–1·0), 복합 경도 인지 장애에 대한 집중군에서 사전 지정된 2차 결과도 감소했습니다. 인지 장애 또는 치매(20·2 vs 24·1 건/1000인년; HR 0·9, 95% CI 0·7–1·0) 79 이는 경도 인지 장애 위험 감소를 제안하는 첫 번째 시험입니다. . 추적관찰을 하지 못한 사람들은 계속한 사람들보다 치매의 위험이 더 높았으나 추적관찰 비율은 중재군에 따라 차이가 없었습니다. 80
6개의 연구 중복을 통해 고혈압을 낮추는 혈압약에 대한 4개의 메타 분석이 효과에 대한 통합 추정치를 제공했습니다. 모든 메타 분석에서는 임상적으로 진단된 알츠하이머병뿐만 아니라 모든 치매 결과에 대한 중재 부문에 속한 사람들의 치매 감소를 시사합니다. 첫 번째에는 혈압을 낮추는 모든 약물에 대한 무작위 대조 시험(RCT)이 포함되었으며 한계 유의성(RR 0·9, 95% CI 0·9–1·0)에서 약 10%의 위험 감소가 보고되었습니다. 81 메타 회귀 분석에서는 중재군과 대조군 사이에 달성된 수축기 혈압 차이가 더 클수록 위험이 더 낮아지는 것으로 나타났습니다. 두 번째에는 52,599명(평균 연령 76세)이 참여한 이뇨제에 대한 15건의 임상시험과 관찰 연구가 포함되었으며, 평균 추적 기간은 6·1년이었습니다(치매 HR 0·8, 95% CI 0·8–0·9 및 알츠하이머병 0). ·8, 0·7~0·9). 82 세 번째에는 6개의 관찰 연구에서 얻은 개별 참가자 데이터가 포함되었습니다. (치매 0·9, 0·8–1·0 및 알츠하이머병 0·8, 0·7–1·0;그림 4 ). 83 네 번째는 칼슘 채널 차단제만 처방한 사람들에게 초점을 맞춘 10개의 RCT와 75,239명의 고혈압 노인(평균 연령 72세, 평균 추적 기간 8·2년)을 대상으로 한 관찰 연구에서 치매 위험이 감소한 것으로 나타났습니다(RR 0·7, 95). % CI 0·6–0·9). 84 치매 또는 인지 저하의 위험을 낮추기 위해 사용할 항고혈압제 종류를 다루는 2019년 메타 분석에서는 27개 연구에서 50,000명 이상의 참가자가 발견되었으며 사용된 약물 종류에 따른 효과에 일관된 차이가 없다고 보고했습니다. . 85
Cochrane 검토에서는 혈관 질환 위험이 있는 노인에게 투여한 스타틴이 인지 저하 또는 치매를 예방하지 못한다는 좋은 증거를 보고했습니다. 86 한 RCT에서는 65세 이상의 건강한 성인 19,114명을 대상으로 100mg 아스피린과 위약을 비교한 결과 1년 이상 치매(HR 1·0, 95% CI 0·8–1·2), 사망, 신체 장애 또는 심혈관 질환이 감소하지 않은 것으로 나타났습니다. 4·7년의 기간. 87
신체 활동 부족, 운동 및 피트니스
신체 활동에 대한 연구는 복잡합니다. 신체 활동 패턴은 연령, 세대, 질병률에 따라 달라지며 성별, 사회 계층, 문화에 따라 다릅니다. 이 연구는 위험 감소 및 역인과관계 가능성과 복잡한 관계가 있음을 시사합니다.
1~21년 동안의 종단적 관찰 연구에 대한 메타 분석에서는 운동이 치매 위험 감소와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 2 체계적인 검토에 대한 추가 개요에서는 신체 활동이 임상적으로 진단된 알츠하이머병을 예방한다는 설득력 있는 증거가 있다는 결론을 내렸습니다. 88
2017년 위원회 이후 30~60세 참가자 28,916명을 대상으로 한 HUNT 연구가 발표되어 이 분야의 이전 문헌을 강화했습니다. 25년간의 추적 조사에서 적어도 매주 중년의 중등도 내지 격렬한 신체 활동(땀을 흘리는 것)은 치매 위험 감소와 관련이 있었습니다(HR 0·8, 95% CI 0·6–1·1). 그러나 신뢰구간은 넓었다. 89 이와 대조적으로 10,308명을 대상으로 28년 동안 추적 관찰한 화이트홀 연구(Whitehall Study)에서는 주당 2·5시간 이상의 자체 보고된 중간 정도에서 활발한 신체 활동이 치매 위험을 10 이상 낮추었지만 그렇지 않은 것으로 나타났습니다. 28년. 33 매우 장기간에 걸친 연구는 흔하지 않습니다. 그러나 44년간 진행된 한 연구에서는 의도적으로 스웨덴 인구를 대표하도록 191명의 여성(평균 연령 50세)을 모집했으며 참가자 중 낮은 기준 최고 체력을 가진 참가자의 32%, 중간 체력을 가진 참가자 25%, 높은 체력을 가진 참가자 5%에서 치매가 발병했다고 보고했습니다. (높음 vs 중간 HR 0·1, 95% CI 0·03–0·5, 낮음 vs 중간 1·4, 0·7–2·8). 90
상대적으로 젊은 성인을 대상으로 한 19개 관찰 연구에 대한 개인 수준 메타 분석에는 404,840명의 참가자 데이터(평균 기준 연령 45·5세, 평균 추적 기간 14·9년)가 포함되어 모든 원인의 치매 발병률이 증가한 것으로 보고되었습니다. (HR 1·4, 95% CI 1·2–1·7) 진단 전 10년 동안 신체 활동이 없었던 사람에서 임상적으로 알츠하이머병(1·4, 1·1–1·7)으로 진단되었습니다. 91 그러나 특히 동반된 심대사질환(RR 1·3, 95% CI 0·8~2·1)을 제외하고는 치매 발병 10~15년 전 측정한 치매위험도에는 차이가 없었다.
사람들은 전구성 치매로 인해 운동을 중단할 수 있으므로 비활동은 치매의 결과나 원인 또는 둘 다일 수 있으며 심혈관 질환이 있는 사람들에게는 더 위험할 수 있습니다. 다른 결과와 마찬가지로, 운동은 지속되고 위험이 가까울수록 계속되어야 할 수도 있습니다. 92
운동의 시도
2017년 위원회 이후로 우리가 포함하는 세 가지 고품질 메타 분석과 함께 여러 메타 분석과 체계적인 검토가 발표되었습니다. 첫 번째에는 50세 이상의 인지적으로 정상적인 성인을 대상으로 세션당 45~60분 동안 지속되는 중등도 또는 격렬한 운동을 조사한 참가자의 총 수가 불분명한 39개의 RCT가 포함되었습니다. 이 분석에서는 45~60분 동안 지속되는 중등도 또는 격렬한 저항(13개 연구) 또는 유산소 운동(18개 연구)에 대한 전반적인 인지 개선(표준 평균 차이[SMD]=0·3, 95% CI 0·2–0·4)을 보고했습니다. 세션당 차이는 없지만 요가에는 효과가 없습니다. 93 경도 인지 장애가 있는 사람들을 대상으로 한 RCT의 두 번째 메타 분석에서는 중재 그룹(0·3, 0·1–0·5)에서 전체 인지가 개선되었으며 유산소 운동의 효과가 더 높았습니다(0·6, 0·5). –0·6). 94 이 연구에서는 결과 측정으로 치매가 없었습니다. 장기 운동에 대한 RCT의 세 번째 메타 분석에서는 정상적인 기준 인지를 가진 2,878명의 참가자를 대상으로 한 5개의 연구(12개월 지속 4개, 24개월 1개)를 발견했습니다. 95 치매 발병률은 운동자의 경우 3·7%(n=949), 대조군의 경우 6·1%(n=1017)였다(무작위 효과 RR 0·6, 95% CI 0·3–1·1; 고정 효과). 이질성의 증거가 없음 0·7, 0·4–1·0). 저자들은 이 연구가 치매, 경도 인지 장애 또는 임상적으로 유의미한 인지 저하를 감소시키는 데 있어 운동의 유의미한 효과를 보여주지 않았지만 그 효과가 부족했다고 결론지었습니다. WHO 지침은 2017년 위원회 이후 발표되었으며, 이를 바탕으로 특정 활동 수준과 운동 효과에 대한 성별 차이를 고려한 추가 체계적 검토를 제안했습니다. 96 , 97 이 연구에서는 신체 활동이 정상적인 인지에 작지만 유익한 영향을 미치고 주로 유산소 운동으로 인한 경도 인지 장애에 영향을 미칠 수 있다는 증거가 있다고 결론지었습니다. 97 점진적인 근육 저항 훈련과 같은 특정 유형의 운동이 치매 위험에 미치는 영향에 대한 증거는 거의 없습니다.
당뇨병
2017년 위원회에서 우리는 당뇨병을 치매의 위험 요인으로 보고했습니다. 관찰 연구에서는 치료된 당뇨병과 치료되지 않은 당뇨병을 치매의 위험 요인으로 구별하는 것이 어렵습니다. 치매 환자 102,174명을 포함해 14개 코호트 연구에서 230만 명 이상의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 통합 메타 분석에서 당뇨병은 치매 발병 위험 증가와 관련이 있었습니다(RR 1·6, 95% CI 1·5). 여성은 –1·8, 남성은 1·6, 1·4~1·8). 98 당뇨병의 기간과 중증도에 따라 치매의 위험이 증가합니다. 인지 또는 치매 결과에 대한 다양한 당뇨병 약물의 효과는 이 분야를 조사한 연구가 거의 없기 때문에 불분명합니다. 99 그러나 당뇨병 코호트 연구에 대한 한 메타분석에서는 단면적으로 메트포르민을 복용한 당뇨병 환자의 인지 장애 유병률이 더 낮았다(3개 연구 OR 0·6, 95% CI 0·4–0·8). 다른 약물을 복용하거나 약물을 사용하지 않는 환자와 비교하여 종단적으로 치매 발생률이 감소했습니다(6개 연구 HR 0·8, 95% CI 0·4–0·9). 100 그러나 또 다른 분석에서는 인슐린 요법(1·2, 1·1- 1·4); 그러나 이는 인슐린을 사용하는 제2형 당뇨병 환자의 당뇨병 중증도를 설명하지 못했습니다. 99 Cochrane 검토에서는 5년 추적 조사(n=11,140)를 통해 표준 당뇨병 대조 시험과 비교하여 집중적으로 보고했으며, 인지 저하(1·0, 95% CI 0·9–1·1) 또는 치매(1)에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. ·3, 0·9~1·9). 101
전반적인 제2형 당뇨병은 향후 치매 발병에 대한 명확한 위험 요소입니다. 그러나 특정 약물이 이러한 위험을 개선하는지 여부는 불분명합니다. 철저한 당뇨병 관리는 치매 위험을 감소시키지 않습니다.
복합 심혈관 위험 요인
개별 심혈관 위험 요인에 대한 연구는 일반적으로 개별 사람들에게 집중되는 다른 심혈관 위험을 제어합니다. 이는 위험이 발생하는 조합과 상황을 고려하지 않습니다. 50세 인구 7,899명을 대상으로 25년 동안 추적 조사한 영국 연구에서는 4가지 행동 관련 지표(흡연, 식이요법, 신체 활동, BMI)와 3가지 생물학적 지표(공복 혈당, 혈중 콜레스테롤, 혈압)를 기반으로 심혈관 건강 점수를 계산했습니다. 각각은 3점 척도(0, 1, 2)로 코딩됩니다. 100 행동 관련(하위 척도에서 HR/1점 증가 0· 9, 95% CI 0·8–0·9) 및 생물학적 하위척도(0·9, 0·8–1·0), 추적 조사 기간 동안 심혈관 질환이 없는 사람에서 유지됨(0·9, 95% CI) 0·8~1·0). 이 저자들은 또한 척도 점수가 해마 위축 및 총 뇌 용적과 관련이 있지만 백질 고강도와는 관련이 없다고 보고했습니다. 이 발견은 중년의 심혈관 위험 요인을 클러스터링하는 것의 중요성을 강조합니다. 왜냐하면 이 표본의 개별 위험 요인에 대한 연구는 다른 개별 위험을 통제할 때 유의미한 연관성을 보여주지 않았기 때문입니다. 33
과도한 음주
과음은 수세기 동안 알려진 위험인 뇌 변화, 인지 장애 및 치매와 관련이 있습니다. 102 상세한 코호트와 대규모 기록 기반 연구를 비롯한 다양한 출처에서 인지 및 치매 결과와 알코올의 복잡한 관계에 대한 증거가 점점 늘어나고 있습니다. 알코올은 문화적 패턴, 기타 사회문화적, 건강 관련 요인과 밀접하게 연관되어 있어 증거 기반을 이해하는 것이 특히 어렵습니다.
병원에 입원한 3,100만 명이 넘는 사람들을 대상으로 한 프랑스의 5년 종단 연구에서 알코올 사용 장애(ICD에 정의된 유해한 사용 또는 의존)가 남성과 여성에 대해 별도로 계산된 치매 위험 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다(여성 HR 3·3, 95% CI 3·3~3·4, 남성 3·4, 3·3~3·4). 103 치매와 알코올사용장애의 관계는 특히 초기 발병 치매(65세 미만)에서 명백했는데, 56·6%가 기록에 알코올사용장애를 갖고 있었다(n=57,353; 전체 5·2%). 치매).
다양한 정의를 사용하여 가벼운 음주부터 중간 정도의 음주에 대한 45개 연구를 통합한 체계적인 검토에서는 음주를 하지 않는 경우에 비해 치매 위험이 감소한 것으로 보고되었습니다(RR 0·7; 95% CI 0·6–0·91). 104 위험도는 남성과 여성에 대해 별도로 보고되지 않았습니다. 일주일에 21단위 미만의 알코올(알코올 1단위=10mL 또는 8g 순수 알코올)을 마시는 것은 치매 위험을 낮추는 것과 관련이 있을 수 있습니다. 105 , 106 영국 바이오뱅크에서 음주한 40~73세 남성 및 여성 자원 봉사자 13,342명을 대상으로 한 5년간의 추적 연구에는 과음자가 거의 포함되지 않았으며 금주자는 분석되지 않았습니다. 106 본 연구에서는 주당 12유닛 이상 음주한 사람이 덜 음주한 사람보다 지각 매칭 과제에서 반응 시간이 약간 더 감소한 것으로 보고했습니다(β2=-0·07, 95% CI −0·09~-0·04 ). 106 23년간 추적 관찰된 영국 Whitehall 연구에는 기준선에서 35~55세의 참가자 9087명이 포함되었습니다. 107 주당 21단위 이상의 음주와 장기 금주 모두 14단위 미만의 음주에 비해 치매 발병률이 17%(각각 95% CI 4~32 및 13~23) 증가하는 것과 관련이 있었습니다. 14단위 이상의 음주는 MRI에서 오른쪽 해마 위축과도 관련이 있었습니다. 108
체중조절과 비만
전 세계 인구 노령화에 따른 BMI 변화를 고려할 때 과체중은 새로운 우려 사항이 되고 있습니다. 35세에서 65세 사이의 589,649명을 대상으로 최대 42년간 추적 조사한 19개 종단적 연구를 검토한 결과 BMI 증가와 치매 사이의 관계를 뒷받침하는 새로운 증거가 나왔습니다. 비만(BMI ≥30; RR 1·3, 95% CI 1·1–1·6)을 보고했지만 과체중이 아닌(BMI 25–30; 1·1, 1·0–1·2)은 후기 비만과 관련이 있었습니다. - 생활 치매. 109 위에서 인용한 메타 분석의 두 가지 연구를 포함하는 130만 명의 성인(18세 이상)의 개인 수준 데이터에 대한 추가 메타 분석에서, 가능성 있는 전임상 치매 및 전구 치매 이전에 측정된 더 높은 체질량은 다음 과 관련이 있었습니다. 치매 위험 증가(RR 1·3, BMI 1·1~1·7/5 단위 증가). 11
중년의 체중 감소 및 치매 위험
평균 연령 50세의 치매가 없는 과체중 및 비만 성인을 대상으로 한 7개의 RCT(참가자 468명)와 13개의 종단적 연구(참가자 551명)에 대한 메타 분석에서 BMI가 25보다 큰 사람의 경우 2kg 이상의 체중 감소와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 주의력과 기억력이 크게 향상되었습니다. 연구 중 하나를 제외한 모든 연구에는 65세 미만의 참가자가 포함되었습니다. RCT에서는 8~48주(SMD=0·4, 95% CI 0·2~0·6)에 걸쳐 기억력 개선이 보고되었으며, 단기 종단 연구에서는 중앙값 24주(SMD=0·7, 95)에 걸쳐 개선이 확인되었습니다. % CI 0·5–0·8); 그러나 치매 예방에 있어 장기적인 효과나 체중 감소 효과에 관한 데이터는 없습니다. 110
흡연
흡연자는 비흡연자에 비해 치매에 걸릴 위험이 더 높고, 치매 가 발병할 수 있는 연령 이전에 조기 사망할 위험도 더 높으며, 이로 인해 흡연과 치매 위험 사이의 연관성에 약간의 편견과 불확실성이 도입됩니다. 111 , 112 나이가 들더라도 흡연을 중단하면 이러한 위험이 줄어듭니다. 60세 이상의 남성 50,000명 중 4년 이상 금연한 경우 계속하는 경우에 비해 이후 8년 동안 치매 위험이 크게 감소했습니다(HR 0·9; 95% CI 0·7~1·0). 113 전 세계적으로 비흡연 성인의 35%와 어린이의 40%가 간접흡연에 노출된 것으로 추정됩니다. 114 이러한 노출과 치매 위험의 영향에 관한 문헌은 거의 없습니다. 한 연구에 따르면 55~64세 여성의 간접흡연 노출은 기억력 저하와 관련이 있으며 다른 교란 요인을 통제한 후에도 노출 기간에 따라 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다. 115
우울증
우울증은 다양한 심리적 또는 생리학적 메커니즘을 통해 치매 발생과 연관되어 있습니다. 이는 또한 치매의 전구증상 및 초기 단계의 일부이기도 합니다. 우울증 증상이 임상적 치매 발병 수년 전에 발생하는 치매 신경병리로 인해 발생하는 역인과관계도 가능합니다. 이러한 설명은 상호 배타적이지 않습니다. 당뇨병과 마찬가지로, 우울증을 치매의 위험 요인으로 간주하는 연구에서는 치료된 우울증과 치료되지 않은 우울증을 구별한 사례가 거의 없습니다. 62,598명의 참가자가 참여한 32개 연구에 대한 메타 분석에서 2년에서 17년까지 추적 관찰한 결과, 우울증 에피소드는 치매의 위험 요소였습니다(통합 효과 크기 2·0, 95% CI 1·7–2· 삼). 116 메타회귀분석에서는 추적 기간이 길어질수록 우울증과 사고치매 사이의 연관성이 약해지는 경향이 유의하지 않은 것으로 나타났습니다. 노르웨이의 HUNT 연구에서는 심리적 고통의 증상이 25년 후 치매를 예측하지만 불확실성이 넓다고 제안했습니다(HR 1·3, 95% CI 1·0–1·7). 89 두 가지 추가 연구에서는 노년기와 초기 우울증 증상을 구별합니다. 10,189명을 대상으로 한 영국 Whitehall 연구에서는 이러한 증상이 노년기에 치매 위험을 증가시키지만 어린 나이에는 그렇지 않은 것으로 보고했습니다(11년 추적 HR 1·7; 95% CI 1·2–2· 4, 추적관찰 22년 1·0, 0·7~1·4). 34 , 117 초기에 인지적으로 건강한 71~89세 남성 4,922명을 대상으로 한 14년 종단 연구에서 우울증은 치매 발병률의 1·5(95% CI 1·2-2·0)배와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 우울증을 앓은 지 5년 이내에 치매가 발병한 사람들이 차지했습니다. 118 항우울제 사용은 이러한 위험을 감소시키지 못했습니다.
호주 종단적 알츠하이머병 신경영상 이니셔티브에서 경도 인지 장애 및 우울증 병력이 있는 755명을 대상으로 한 연구에서는 아밀로이드 플라크 생성 및 플라크를 감소시키는 것으로 알려진 시탈로프람과 같은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 치료의 효과를 고려했습니다. 동물 모델에서의 형성. 119 연구에 따르면 4년 이상의 이러한 치료는 임상적으로 진단된 알츠하이머병으로의 진행 지연과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 항우울제 치료를 받은 사람들은 치료를 받지 않은 사람들과 다를 가능성이 높습니다. 따라서 항우울제 치료가 치매 위험을 완화하는지 여부에 대한 의문은 여전히 열려 있습니다.
사회적 접촉
이제는 보호 요인으로 받아들여지는 사회적 접촉은 인지적 예비력을 강화하거나 유익한 행동을 장려하지만, 치매 증상의 일부로 고립이 발생할 수도 있습니다. 여러 연구에 따르면 사회적 접촉이 줄어들면 치매 위험이 높아진다고 합니다. 대부분의 중년 및 노년층 사람들은 결혼했지만, 노년기에 이르면 남편보다 오래 살기 때문에 불균형한 수의 여성이 사별하여 사회적 접촉이 줄어듭니다. 그러므로 이 세대에서는 결혼 상태가 사회적 참여에 중요한 기여를 합니다. 또한, 대부분의 결혼은 상대적으로 초기에 이루어지며 기혼자는 일반적으로 독신자보다 대인 관계 접촉이 더 많습니다. 이는 사회적 접촉의 효과에 대한 장기적인 추정치를 제공합니다. 전 세계 812,047명을 대상으로 한 체계적인 검토 및 메타분석 결과 평생 미혼자(RR 1·4, 95% CI 1·1~1·9)와 사별자(1·2, 1·0~ 1·4), 기혼자와 비교하면 다양한 사회문화적 환경에서도 연관성이 일관되게 나타났다. 120개 연구는 성별에 따라 조정되었으며 남성과 여성 사이에 차별적인 위험이 존재하는지 여부는 알 수 없습니다. 교육과 신체 건강을 조정한 연구에서는 차이가 지속되어 결혼한 사람들이 더 나은 신체 건강과 더 많은 교육을 받는 경향이 있기 때문이라기보다는 사회적 접촉이 더 많기 때문일 수 있지만 잔류 혼란은 가능합니다. 사회적 고립과 인지에 관한 51개의 종단적 코호트 연구에 대한 체계적인 검토와 메타 분석에는 기준선에서 50세 이상의 참가자 102,035명이 포함되었으며 추적 기간은 2~21년이었습니다. 121 높은 사회적 접촉(사회 활동과 소셜 네트워크 중 하나 또는 둘 다를 통해 측정)은 더 나은 노년기 인지 기능과 관련이 있었고(r=0·05, 95% CI: 0·04–0·065) 다음에 따른 차이는 없었습니다. 성별이나 기간을 추적했습니다.
새로운 메타 분석에 따르면 장기 연구(10년 이상)에서 좋은 사회적 참여는 어느 정도 보호 효과가 있는 것으로 나타났습니다(n=8876, RR=0·9, 95% CI 0·8–1·0). 그러나 외로움은 치매 위험과 관련이 없었습니다. 122 외로움과 치매 결과에 대한 장기(>10년) 연구는 수행되지 않았습니다.
10,308명을 대상으로 한 영국의 28년 추적 연구에서는 60세에 더 빈번한 사회적 접촉이 15년 동안의 추적 기간 동안 치매 위험이 낮아지는 것과 관련이 있는 것으로 나타났습니다(1표준편차 사회적 접촉 빈도에 대한 HR 0·9, 95). % CI 0·8–1·0). 이 발견은 중년 후반에 더 빈번한 사회적 접촉이 사회 경제적 및 기타 생활 방식 요인과 관계없이 치매 위험이 어느 정도 감소하는 것과 관련이 있음을 시사합니다. 123 65세 이상 성인 13,984명을 대상으로 한 일본의 종단적 코호트 연구에서 평균 10년의 추적 기간을 거쳐 결혼 상태; 가족들과 지지를 교환하고; 친구들과 연락을 하고; 커뮤니티 그룹에 참여하기; 그리고 유급 노동에 참여합니다. 점수는 치매 위험 감소와 선형적으로 연관되어 있는 것으로 나타났습니다. 5점 척도에서 가장 높은 점수를 받은 사람들은 가장 낮은 범주에 속한 사람들에 비해 사고 치매 발병 가능성이 46% 낮았습니다. 124
사회적 고립의 의미와 인식에 있어 분명한 문화적 차이에도 불구하고, 더 많은 사회적 접촉의 보호 효과에 대한 발견은 연구와 메타 분석 전반에 걸쳐 다양한 환경과 성별에 대해 대체로 일관됩니다. 118 , 120 , 121
사회적 개입
치매에 대한 사회적 개입의 효과에 대한 증거는 거의 없지만 정상적인 인지 능력을 갖춘 60세 이상 성인 576명을 대상으로 한 낮은 품질의 RCT를 체계적으로 검토한 결과, 촉진된 회의 및 토론 그룹은 추적 관찰 시 전반적인 인지 능력 향상 및 뇌 용적 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. . 118
대기오염물질
대기 오염 및 미립자 오염 물질은 비전염성 질병과 관련된 건강 결과를 포함하여 좋지 않은 건강 결과와 관련이 있습니다. 관심은 뇌에 대한 잠재적인 영향으로 옮겨졌습니다. 동물 모델에서는 공기 중 미립자 오염 물질이 뇌혈관 및 심혈관 질환, Aβ 침착 및 아밀로이드 전구체 단백질 처리를 통해 신경퇴행 과정을 가속화한다고 제안합니다. 125 , 126 비록 대기 오염 물질로 인한 치매의 높은 수준이 여전히 잔류 혼란의 가능성을 갖고 있지만, 동물 모델에 대한 영향은 생활 과정 박탈로 인한 것 이상의 생리적 영향의 증거입니다.
높은 이산화질소(NO 2 ) 농도(>41·5 μg/m 3 ; 조정된 HR 1·2, 95% CI 1·0–1·3), 교통 배기가스로 인한 미세 주변 입자상 물질(PM) 2·5 ( 1·1, 1·0–1·2) 127 , 128 , 129 및 주거용 장작 연소로 인한 PM 2·5 (HR=1·6, 1μg/m 3 에 대해 95% CI 1·0–2·4) 증가) 치매 발병률 증가와 관련이 있습니다. 교통은 종종 NO 2 와 PM 2·5를 생성하며 , 다양한 오염 물질의 추가 효과에 대한 증거가 존재하지만 그 효과를 분리하기는 어렵습니다. 127 , 128 , 129 대기 오염 물질 노출 및 치매 사고에 대한 1~15년 추적 조사를 포함하는 13개의 종단적 연구를 포함하여 2018년까지의 연구를 체계적으로 검토한 결과 PM 2·5, NO 2 및 일산화탄소에 대한 노출은 모두 다음과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 치매 위험 증가. 24 10년간 진행된 한 대규모 미국 연구에서 PM 2·5 로 인한 치매 및 초과 사망의 원인 부담은 흑인 또는 아프리카계 미국인 개인과 사회 경제적으로 취약한 지역사회에서 특히 높았으며 미국 지침보다 높은 PM 2·5 미립자 농도와 관련이 있었습니다. . 130
잠
수면이 치매에 영향 을 미칠 수 있는 메커니즘 은 불분명하지만, 수면 장애는 β-아밀로이드(Aβ) 침착,131,132 글 림프 제거 경로 활성화 감소, 133 낮은 등급 염증, Tau 증가, 저산소증 132,134 및 심혈관 질환 과 관련이 있습니다 . 135 수면 장애는 Aβ 부담을 증가시키는 염증을 증가시켜 알츠하이머병 및 추가 수면 장애를 초래한다는 가설이 있습니다. 136
두 가지 메타 분석에서도 비슷한 결과가 나타났습니다. 첫 번째는 평균 9~5년의 추적 관찰을 통해 종단적 연구를 종합한 것이었고 두 번째는 수면을 측정하는 다양한 방법을 혼합한 질에 대한 단면적 및 전향적 코호트 연구를 보고한 것입니다. 수면 장애는 광범위하게 정의되었으며, 종종 자가 보고되었으며 짧거나 긴 수면 시간, 열악한 수면의 질, 일주기 리듬 이상, 불면증 및 폐쇄성 수면 무호흡증이 포함되었습니다. 이러한 모든 장애는 모든 원인의 치매(RR 1·2; 95% CI 1·1–1·3) 137 및 임상적으로 진단된 알츠하이머병(1·6, 1·3–1·9) 의 더 높은 위험과 관련이 있었습니다. 수면 장애가 없는 것과 비교했지만, 모든 코호트 연구에서 기준선에서 인지 장애나 치매가 있는 사람들을 분석에서 제외하지는 않았습니다. 138 수면 시간과 경도 인지 장애 또는 치매 위험 사이에는 U자형 연관성이 보고되었으며, 수면 시간이 5시간 미만일 경우 치매 위험이 더 높습니다(HR=2·6; 95% CI 1·4–5·1). 수면 시간은 5시간 이상 7시간 미만, 10시간 이상(2·2, 1·4~3·5)이며 모든 원인의 치매 위험과 임상적으로 진단된 알츠하이머병의 위험은 비슷합니다. 135 , 139 , 140 , 141
알츠하이머형 병리의 축적으로 이어지는 수면 감소의 가정된 메커니즘은 수면을 늘리고 수면을 줄이는 것이 치매 위험 증가와 관련이 있다는 증거와 일치하지 않습니다. 임상적 치매가 발생하기 몇 년 전에 새로 발병한 노년기 수면 장애는 치매 증후군의 자연사의 일부일 수 있으며 위험 요인으로 나타나거나 기분 장애 또는 심혈관 질환과 같은 다른 장애를 반영할 수 있습니다. 135 , 142 최면 사용은 위험을 증가시킬 수 있지만 이는 불분명하며 2018년 연구 139 에서는 연관성 발견이 역인과관계 및 혼란 요인과 관련이 있음을 시사합니다. 143 벤조디아제핀 사용을 고려한 한 연구에서는 수면 시간이 더 이상 유의미하지 않았지만 139 모든 연구에서 그런 것은 아니었습니다. 135 수면시간에 관계없이 최면제를 복용한 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 치매에 걸릴 위험이 더 컸습니다. 139 수면 장애를 위한 약물은 해로울 수 있으며 벤조디아제핀은 낙상, 병원 입원 및 치매와 관련이 있습니다. 139 , 144
다이어트
영양 및 식이 성분은 많은 미량 영양소의 역할과 치매의 건강 결과에 대한 논란이 여전히 진행 중인 가운데 연구하기가 어렵습니다. 관찰 연구에서는 엽산, 비타민 B, 비타민 C, D, E, 셀레늄 등의 개별 성분을 잠재적인 보호 요인으로 집중적으로 조사해 왔습니다. 88 지난 5년 동안 전체 식단, 특히 지중해식 식단(채소, 콩과 식물, 과일, 견과류, 시리얼 및 올리브 오일의 높은 섭취량, 낮은 섭취량)과 같은 높은 식물 섭취량에 대한 증거 기반을 고려하는 움직임이 있었습니다. 인지 저하와 치매를 줄일 수 있는 개별 영양소보다는 포화 지질과 고기) 또는 유사한 북유럽 식단을 섭취하세요. 145 한 가지 예는 58~99세의 참가자 960명을 대상으로 한 종단적 코호트 연구입니다. 이 연구에서 하루 1·3인분에 해당하는 녹색 잎채소를 가장 많이 섭취한다고 보고한 사람들은 4·7년 동안 인지 저하가 더 적었습니다. 가장 낮은 섭취량을 보고합니다(β=0·05 표준화 단위 95% CI 0·02–0·07). 146 저자들은 이 차이가 11년 더 젊어진 것과 같다고 보고합니다. 8,255명을 대상으로 3번의 중년 식이 평가를 실시한 추가 전향적 코호트 연구에서 평균 거의 25년 동안 추적 조사한 결과 심혈관 질환이 있는 사람을 제외하고 치매로부터 보호되는 건강한 식이 패턴이나 지중해식 식이 요법이 발견되지 않았으며 이는 식이 요법이 치매 위험에 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다. 심혈관 위험 요인의 과도한 위험으로부터 보호함으로써. 147
식이 중재
전체 다이어트뿐만 아니라 다중 영양소 개입에도 관심이 있었습니다. 보충제(A, B, C, D 및 E; 칼슘, 아연, 구리 및 종합 비타민 시험, n-3 지방산, 항산화 비타민 및 허브)의 RCT를 포함한 체계적인 검토 및 Cochrane 검토에서는 증거가 부족한 것으로 나타났습니다. 중년(45~64세) 또는 노인(65세 이상)의 인지 기능 보존 또는 치매 예방을 위한 보충제 사용. 148 , 149 Cochrane 리뷰에서는 6~24개월 동안 B 비타민을 보충하거나 150 경도 인지 장애에서 치매로의 진행을 예방하는 데 비타민 E를 보충하는 것이 경도 인지 장애가 있는 사람들의 인지에 유익한 효과가 있다는 증거를 찾지 못했습니다. 151 311명을 대상으로 도코사헥사엔산, 비타민 B12, B6, 엽산 및 기타 영양소가 함유된 다중 영양 음료를 섭취한 24개월 RCT; 전구성 알츠하이머병의 인지 저하를 예방하는 데 중요한 효과가 없음을 발견했습니다. 152 저자들은 대조군의 인지 저하가 예상보다 훨씬 낮아 시험의 근거가 부족하다고 언급했습니다.
정상적인 인지를 가진 471명의 참가자를 대상으로 한 2개의 RCT에 대한 메타 분석에서는 지중해 식단이 대조군(SMD 0·2, 95% CI 0·0–0·4)에 비해 전반적인 인지 기능을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 153 추가 메타 분석에서는 전체 인지(SMD 0·2, 95% Cl 0·0–0·5)에 약한 영향을 미치는 5개의 RCT(n=1888)가 확인되었지만 사고 인지 장애 또는 사고에 대한 지중해 식단의 이점은 없었습니다. 백치.
WHO 가이드라인은 인지 저하나 치매의 위험을 줄이기 위해 지중해식 식단을 권장합니다. 이는 도움이 될 수 있고 해를 끼치지 않기 때문입니다. 그러나 비타민 B와 E, 고도불포화지방산 및 복합 보충제는 권장되어서는 안 된다고 결론지었습니다. 97
치매 예방을 위한 병용 전략 시도
FINGER RCT는 핀란드 전국 조사에서 모집된 60~77세 심혈관 위험 요인이 있는 1,260명의 인지 저하 및 치매를 예방하기 위한 2년간의 다중 영역 개입이었습니다. 유사한 다중 영역 연구가 2017년 위원회에서 논의되었습니다. 2 FINGER는 기준 사회인구학적, 사회 경제적, 인지적, 또는 심혈관 상태. 155 그러나 하위 그룹 분석에서는 알츠하이머병 영역에서 기본 피질 두께가 더 높은 개인의 경우 처리 속도에 더 큰 유익한 효과가 관찰되었습니다. 156
HATICE(Healthy Aging Through Internet Counseling in the Elderly) 연구에서는 네덜란드, 핀란드, 프랑스에서 두 가지 이상의 심혈관 위험 요인이 있는 노인 2,724명(65세 이상)을 모집했습니다. 157 , 158 혈관 위험 요인의 자가 관리 향상을 목표로 하는 대화형 인터넷 플랫폼과 코치의 원격 지원을 기본 건강 정보를 제공하는 비대화형 제어 플랫폼과 비교했습니다. 심혈관 위험 종합 일차 결과는 18개월에 대조군에 비해 중재군에서 주로 체중 감소를 통해 약간의 개선이 관찰되었으며, 치매 위험 점수는 중재를 받은 환자에서 약간 더 낮았습니다(평균 차이 -0· 15, 95% CI -0·3~-0·0). 젊은 연령층(65~70세)과 교육 수준이 가장 낮고 기본 위험이 더 높은 그룹에서 더 큰 효과가 관찰되었으며, 이는 고위험 인구를 대상으로 하는 것이 더 효과적일 수 있음을 시사합니다. World Wide FINGERS 와 같은 여러 다중 영역 예방 실험이 진행 중입니다 .
총 PAF 계산
업데이트된 증거로 인해 우리는 과도한 음주, TBI, 대기 오염을 치매의 생애주기 모델과 원래의 9가지 위험 요소에 포함시켰습니다. 과도한 알코올 소비, TBI 및 대기 오염에 대한 새로운 RR을 계산하기 위해 문헌을 체계적으로 검토하고 과도한 알코올 소비 및 TBI에 대한 새로운 메타 분석을 수행했습니다. 나머지 9개 요인에 대해서는 이전 분석의 RR 및 위험 요인 유병률 값을 사용하고 2017 위원회와 동일한 방법을 사용하여 공통성을 계산했습니다. 2
PAF 계산
우리는 10,000명 이상의 영국 지역사회 거주 성인의 대표 샘플을 사용하여 데이터가 존재하는 11개 위험 요소( 각 요소의 고유 위험을 계산할 수 있는 159개) 의 공통성(위험 요소 클러스터링)을 계산했습니다. 관심 있는 다른 11개 위험 요소와 함께 TBI를 측정하는 데이터세트를 찾을 수 없었기 때문에 해당 공통성을 계산할 수 없었습니다. 따라서 우리는 다른 11개 공동체의 평균을 사용하여 가중 PAF를 계산했으므로 TBI를 포함할 수 있었습니다. 우리는 동거를 사회적 접촉의 대리 척도로 사용하고 도시성을 대기 오염 노출의 대용 척도로 사용했습니다. 우리의 분석에서는 11개 위험 요소 사이의 전체 분산의 55%를 설명하는 4가지 주요 구성 요소를 발견했으며 이는 상당한 중복을 시사합니다. 부록 (p 2)에서는 PAF 공식과 공통성 계산 단계를 보여주고, 다음에는 그림을 업데이트하고 새로운 계산을 수행하는 데 사용한 새로운 메타 분석을 자세히 설명합니다.
새로운 체계적 검토에 새로 선택한 위험 통합
술
우리는 처음부터 2019년 10월 29일까지 Embase, Allied, Complementary Medicine, MEDLINE 및 PsycINFO 용어 "치매" 또는 "치매*" 또는 "AD" 또는 "VaD", "알츠하이머*" AND "알코올" OR을 검색했습니다. 이전 리뷰를 업데이트하려면 "에탄올" 또는 "알코올*" 또는 "음료*" 또는 "취한*"을 선택하세요. 160 우리는 포함 기준을 사용했습니다. 알코올 섭취량은 나이가 들수록 감소하는 경향이 있으므로 중년의 음주를 측정하는 최초의 인구 기반 코호트 연구; 161 주당 단위 또는 음료 수(한 잔, 1·5 단위)로 기준선에서 정량화된 알코올 소비량; 검증된 임상 측정을 사용하여 추적 조사에서 확인된 모든 원인의 치매. 추가 데이터를 위해 저자에게 연락했습니다. 162 3개의 연구가 우리의 포함 기준을 충족했습니다. 107 , 162 , 163 우리는 HR을 RR로 변환 하고 164 원시 데이터를 사용하여 일반 역분산 방법 을 사용한 무작위 효과 메타 분석을 위해 RR, 165를 계산했습니다. 음주와 관련된 RR(주당 21 단위(168g) 이상)은 가벼운 음주와 비교하여 1·18(95% Cl 1·06–1·31;그림 5 ). 전 세계적인 추정치를 찾을 수 없었기 때문에 우리는 음주율이 높은 영국 건강 조사 수치를 사용하여 PAF를 계산했습니다. 가중 PAF는 0·8이었다.
TBI
모든 원인의 치매에 대한 모든 심각도의 TBI의 RR을 추정하기 위해 2016년 1월 1일부터 2019년 10월 21일까지 Embase, Medline 및 PsycINFO를 검색하여 용어 ("외상성 뇌 손상" 또는 "외상성 뇌 손상" 또는 " 두부 손상" 또는 "뇌 손상" 또는 TBI) AND (신경변성 또는 "인지 기능 장애" 또는 치매 또는 "알츠하이머병" 또는 "파킨슨병" 또는 "전두측두엽 치매"). HR 수치를 RR로 변환했습니다. 164 , 167 우리는 포함 기준을 사용했습니다: 원래 인구 기반 코호트 연구, 보고된 모든 심각도의 기준 TBI, 검증된 임상 측정을 사용하여 추적 조사에서 확인된 모든 원인의 치매. 무작위 효과 메타 분석에서 포함 기준 67 , 68 , 71 , 168 을 충족하는 4개의 새로운 연구와 원래 검토의 기준을 충족하는 4개의 연구를 결합했습니다 . 166 모든 중증도의 TBI로 인한 모든 원인 치매에 대한 통합 RR은 1·84(95% CI 1·54–2·20)였습니다(그림 6 ) 연구 별 추정치에는 이질성이 있었지만 아마도 모집단이 다르기 때문일 수 있습니다. PAF를 계산하기 위해 메타 분석에서 TBI 성인 인구 유병률 12·1%를 사용했습니다. 173 가중치 PAF는 3·4였다.
오염
2019년 체계적 검토에서는 관측 연구를 종합하여 대기 오염으로 인한 치매 위험이 지속적으로 증가하는 것으로 나타났지만, 이질적인 비교 그룹은 메타 분석을 배제했습니다. 24 동일한 검색어를 사용하고 2018년 9월 20일(마지막 검색 종료 날짜)부터 2019년 10월 22일까지 MEDLINE, Embase 및 PsycINFO를 검색하여 검색을 업데이트했습니다. 모든 원인 공기에 대한 평가가 포함된 종단 연구를 포함했습니다. 오염 노출; 기준선에서 인지 기능의 공식 평가 사용; 모든 원인의 치매 사건 보고서, 성인(18세 이상)의 데이터; 그리고 최소 6개월의 후속 조치. 메타 분석이 불가능했기 때문에 우리는 모든 원인의 치매 결과를 포함하는 모든 원인의 대기 오염에 대한 유일한 연구의 데이터를 사용했으며 편향 위험은 중간 정도였습니다. 이 인구 기반 관찰 코호트는 오염 물질 농도가 세계에서 가장 낮은 캐나다 출신으로 평균 기준 연령이 67세인 2,066,639명을 조사했습니다. 174 가장 낮은 3분위수와 가장 높은 3분위수에 대한 치매의 위험도는 1·09(1·07-1·11)로 계산되었다. PM 2·5 및 NO 2 의 가장 낮은 4분위수와 가장 높은 3분위수에 대한 노출에 대한 기여 비율은 6·1%(4·8-7·5)였습니다. 가중 PAF는 2·3이었다.
1 번 테이블유병률, 공동체성, 상대 위험도, 공동체성에 맞게 조정된 비가중 및 가중 PAF를 표시합니다.그림 7 세 가지 새로운 위험 요소를 포함하여 잠재적으로 수정 가능한 치매 위험 요소의 업데이트된 생애주기 모델을 보여줍니다.
강점과 한계
이 위원회는 현재까지 가장 포괄적인 분석이며 잠재적으로 가역적인 위험 요소에 대한 PAF를 계산할 수 있을 만큼 설득력 있는 새로운 위험 요소 증거로 2017 위원회를 업데이트합니다. 우리는 선택된 위험 요인에 대해 체계적으로 문헌을 검토하고, 우리의 합성을 업데이트하고 공통성을 계산하기 위한 데이터를 식별하기 위해 예시적인 새로운 문헌을 제공했습니다. 우리는 모든 치매 사례의 약 40%가 잠재적으로 수정 가능한 12가지 위험 요소와 관련되어 있는 것으로 추정되는 희망적인 그림을 발견했습니다.
우리는 이 새로운 모델을 계산하기 위해 가정을 세웠습니다. 위험 요인 유병률이 국가마다 다르고 대부분의 글로벌 연구는 HIC에서 나온 것이므로 치매 위험에 대해 글로벌 수치를 사용했습니다. 따라서 LMIC는 데이터 부족으로 인해 과소 대표되었습니다. 우리는 위험 요인과 치매 사이의 인과 관계를 가정했지만, 조심스럽게 근거가 부족한 위험 요인을 포함하지 않았습니다. 12가지 위험 요인을 모두 포함하는 단일 데이터베이스는 존재하지 않지만 영국 데이터베이스에서 11가지 요인을 발견하고 TBI에 대한 공통성 계산에 평균 수치를 사용했습니다. 나머지 11개에 대한 공통성을 계산했습니다. 다른 지리적 인구 집단이나 연령 그룹이나 성별 분포가 다른 인구 집단의 공통성 결과가 얼마나 다를 수 있는지 알 수 없습니다. 우리는 사회적 고립이 명시적으로 측정되지 않았으며 유병률을 고려할 때 대략적인 동거와 같은 프록시를 사용해야 한다는 것을 발견했습니다.
특히 알코올 오용과 치매의 연관성에 대한 증거는 HIC에서 나온 것이며 그림을 완성하려면 LMIC의 향후 연구가 필요합니다. 대기 오염에 대한 노출은 일생에 걸쳐 변화하며 빈곤 및 결핍과 불가분의 관계가 있습니다. 그러나 동물 모델에 대한 영향은 생활 과정 박탈로 인해 발생하는 것 이상의 특정한 생리적 영향을 시사합니다. 우리는 또한 이것과 다른 위험 요인에 대한 교육과의 중복을 고려했으며, 박탈과 강하게 반대되는 교육에 대한 교정은 혼란스러운 부분 중 적어도 일부를 해결할 것입니다. 그러나 대기오염이 치매에 미치는 영향을 보고한 한 연구 결과에서는 교육 및 기타 위험 요인을 조정하기 전과 후의 추정치에 거의 차이가 없었으며, 이는 잔여 혼란이 거의 없음을 시사합니다. 174 또한 우리는 오염에 대한 데이터를 메타 분석할 수 없었기 때문에 다른 상대적 위험과 달리 이 수치는 오염이 낮은 지역의 한 연구에서만 나온 것이므로 과소평가되었을 가능성이 높습니다.
잠재적으로 수정 가능한 위험 요소를 치매에 연결하는 종단적 증거는 일반적으로 관찰 데이터(강도, 일관성, 생물학적 타당성, 시간성, 용량-반응, 일관성 및 준실험 연구, 예를 들어 추가 교육 또는 보청기 사용)의 인과성 기준을 충족합니다. 치매 발병 연령에 가까운 위험을 측정할 때 전구증상 변화가 영향을 미치거나 심지어 치매를 유발할 가능성이 더 높습니다. 또는 위험 요인이 전임상 병리학에 영향을 미치거나 노출 시점에 치매를 유발할 수도 있습니다. 따라서 많은 초기 발병 치매가 유전적 위험과 관련이 있지만 과도한 알코올 및 TBI는 젊은 발병 치매에서 특히 중요합니다. 위험 요인은 생물학적 취약성이 더 높은 시기에 더 중요할 수도 있는데, 이는 우리가 수행한 연구에서 확립할 수 없습니다. 위험이나 보호 효과에 필요한 노출 기간과 생애에 걸쳐 변화하는 이들의 상호 관계는 불분명합니다. 노출 시간이 길거나 강도가 높을수록 효과가 더 강할 가능성이 있는 것 같습니다. 또한, 우리의 공동체 수치에서 알 수 있듯이 위험 요소는 중복됩니다. 여러 위험 요소가 있으면 추가 또는 시너지 효과가 있는지 이러한 데이터에서 확인할 수 없습니다. 연관성은 인과관계를 입증하지 못하지만 이미 언급한 바와 같이 여러 HIC의 유병률과 발생률 감소는 여기에서 추정된 위험 요소 중 적어도 일부가 치매의 임상적 발현과 인과 관계가 있음을 시사합니다.
핵심 사항 및 권장 사항
우리는 2017년 위원회 모델(과도한 알코올, 외상성 뇌 손상, 대기 오염)에 치매에 대한 세 가지 수정 가능한 추가 위험 요소를 추가하는 것을 뒷받침하는 충분한 새로운 증거가 있다고 판단합니다. 우리는 2017년 위원회에 연루된 9가지 위험 요소(교육, 고혈압, 청각 장애, 흡연, 비만, 우울증, 비활동, 당뇨병 및 사회적 접촉)에 대한 업데이트된 증거를 추가할 수 있었습니다. 연구 결과가 완전히 일관되지는 않았지만 이러한 위험 요소를 줄이면 유전적 위험이 있거나 없는 사람들에게 보호가 될 수 있습니다. 175 , 176 , 177 , 178 우리가 2017년 위원회에서 언급한 바와 같이, 다른 사람들은 이전에 일부 다른 위험 요소를 고려하여 APOε4와 관련된 위험 추정치를 7%로 계산했으며 이 추정치는 잠재적으로 수정 가능한 위험 요소가 얼마나 상대적으로 중요한지를 강조합니다. 백치. 2 , 179
일부 위험 요인의 경우 위험 패턴과 개인의 신체적, 정신적 건강이 특히 중요할 수 있습니다. 현재 증거에 따르면 지중해식 또는 스칸디나비아 식습관은 인지 능력이 온전한 사람들의 인지 저하를 예방하는 데 가치가 있을 수 있으며, 특히 건강한 생활 방식의 한 구성 요소로서 노출 기간이나 연령이 불분명할 수 있습니다. 광범위한 임상 시험에서 유익한 효과가 나타나지 않았기 때문에 치매 예방 수단으로 추가적인 비타민, 오일 또는 혼합 식이보충제를 복용하는 것을 권장하지 않습니다.
인지 저하, 모든 원인으로 인한 치매 또는 알츠하이머병을 예방하기 위한 중재에 대한 RCT 데이터는 거의 없습니다. 일부 주요 생활 영향에 대해서는 관찰 데이터, 특히 법정 교육 연령 변경과 같은 자연 실험과 관련된 데이터만 가능합니다. 이러한 영향은 가능한 한 체계적으로 조사되어야 합니다. 다른 것들은 이론적으로 조사할 수 있지만 중년의 위험과 보호 요인 및 장기간의 연구에서 비 무작위 감소에 대해 요구되는 장기간의 추적 조사는 어렵습니다. 특정 개인, 연령, 성별에 대해 확실하게 예측할 수 있을 만큼 치매 결과와 밀접한 관계가 있는 중간 지표가 존재하지 않기 때문에 연구에서 인지 및 치매 발병과 같은 중간 종점을 사용하는 것은 여전히 불확실합니다. 전반적으로 고혈압 치료에 대한 증거는 가장 강력하며 중년기 내내 고혈압은 뇌졸중이 없더라도 치매 위험을 증가시킵니다.
더 많은 증거가 필요하다는 것은 분명하지만, 해를 끼치지 않고 치매 발병 가능성을 줄이는 방법에 대한 명확한 징후가 다른 건강 및 복지 혜택으로 이어질 것이기 때문에 권장 사항은 미루어서는 안 됩니다.
치매 위험 감소를 위해 우리가 권장하는 전략에는 인구 전체 및 표적 개입이 모두 포함됩니다( 패널 ). 흑인, 아시아인, 소수 민족 등 사회적으로 취약한 집단이 특히 위험에 처해 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.
효과에 대해 더 많은 정보가 필요하지만, 잠재적으로 수정 가능한 치매의 일부라도 예방하거나 지연시키는 것이 모두를 위한 국가적 우선순위가 되어야 합니다.
치매에 대한 개입 및 관리
모든 치매를 예방할 수 있는 것은 아니며 치매 중재 및 관리에 대한 최신 증거를 제시합니다. 지금까지 치매의 특정 하위 유형, 특히 DSM IV 및 DSM V와 같이 다양한 변화하는 진단 기준에서 수년에 걸쳐 개념화되어 온 알츠하이머병에 중점을 두었습니다 . 180 , 181 치매로 발전하기 전에 질병 과정을 조기에 전임상적으로 탐지하기 위한 바이오마커입니다. 바이오마커는 신뢰성과 타당성을 보여야 하며, 치매의 경우에는 자궁경부암의 경우 인유두종 바이러스, 뇌졸중의 경우 고혈압이 있는 것처럼 임상 증후군 결과와 매우 밀접하고 명확하게 관련되어야 합니다.
알츠하이머병의 바이오마커 및 검출
임상적 치매와 관련된 신경퇴행의 지표에는 구조적 영상에서 볼 수 있는 뇌 용적 손실, 즉 해마 용적 손실, 내후각 피질 및 내측 측두엽 피질 얇아짐이 포함됩니다. 가장 많이 연구된 분자 표지는 알츠하이머병에 있으며 PET와 CSF가 임상적으로 검출하는 아밀로이드와 타우입니다. 다양한 연령층에서 특정 병리의 유병률은 그러한 연구를 해석하는 데 중요합니다. 예를 들어, 인구 유래 연구에서는 인구의 플라크가 50~59세에 3% 미만에서 80~89세에 약 40%로 증가하는 것으로 나타났습니다. 182
아밀로이드 이미징
아밀로이드 영상화는 최적의 기준 비교가 신경병리학 또는 임상 진단인 경우 인지적으로 정상인 사람과 알츠하이머병 환자 모두에서 높은 민감도와 특이도로 뇌의 아밀로이드를 검출하여 알츠하이머병을 다른 신경퇴행성 질환과 구별합니다. 183 아밀로이드 영상은 치매 진단 검사가 아닙니다. 지역사회에서 무작위로 선정된 노인을 대상으로 한 미국 연구에서는 1,671명(평균 연령 71세)을 모집했습니다. 182 PET 검출 아밀로이드 양성률은 50~59세 인지 장애가 없는 사람의 2·7%(95% CI 0·5~4·9)에서 41·3%(95% CI 33·4~49)로 증가했다. ·2%) 80~89세. 182 10년 추적 관찰에서 PET 양성은 아밀로이드 음성인 사람들에 비해 알츠하이머병 발병 확률이 더 높았습니다(HR 2·6, 95% CI 1·4–4·9). 아밀로이드 양성인 경도 인지 장애가 있는 참가자의 확률(HR 1·9, 95% CI 0·9–3·9)은 아밀로이드 음성인 참가자(1·6, 0·8–3· 4).
마찬가지로, 호주에서 599명의 자원봉사자(평균 연령 70세)를 대상으로 한 8년간의 추적 연구에서는 인지적으로 정상적인 PET 아밀로이드 양성인 사람들이 아밀로이드 음성인 사람들에 비해 알츠하이머병 발병 위험이 더 높은 것으로 나타났습니다(17·7% 대 8· 1%, 또는 2·4, 95% CI 1·5~4·0). 184 PET 아밀로이드 양성인 266명 중 80% 이상이 8년 이내에 인지 장애가 발생하지 않았으며, 양성 상태를 보이는 것은 유용한 예후 창이 될 수 있는 기간에 대부분의 사람들의 장애를 예측하지 못합니다. 정상 인지 또는 경미한 인지 장애가 있는 아밀로이드 양성 참가자와 아밀로이드 음성 참가자를 5년 동안 추적 조사한 결과 동일한 위험 증가 패턴(2·6, 1·4~4·9)이 발견되었습니다. 위험도는 1세(HR 1·05, 95% CI 0·55–2·0/년), APOEε4 상태(2·6, 1·4–5·0)마다 증가합니다. 184
다른 지표가 없고 아밀로이드 양성인 대부분의 사람들은 일생 동안 알츠하이머병 치매가 발생하지 않았습니다. 다른 바이오마커 없이 아밀로이드 양성인 사람들의 평생 위험 모델은 기준선에서 인지적으로 정상인 90세 여성의 경우 8·4%, 75세 여성의 경우 23·5%인 것으로 나타났습니다. 65세 여성의 경우 29·3%이다. 185 10년 위험은 상당히 낮기 때문에 아밀로이드 바이오마커만 있지만 인지적으로 정상이고 신경변성이 없는 65세 여성의 10년 알츠하이머병 위험은 2·5%이고 남성은 2·3입니다. %, 그러나 신경퇴행이 동반되면 위험이 더 높습니다(표 2 ). 185
전반적으로 일반 모집단에서 추출한 샘플에서 PET로 측정한 아밀로이드 및 타우 상태와 MRI에서 추출한 피질 두께에 대한 지식은 약간의 개선만을 추가했으며 이는 임상 및 유전적 변수가 있는 모델에 비해 기억력 저하를 예측하는 데 임상적으로 중요하지 않을 수 있습니다. 186
원인이 불확실한 인지 장애가 있는 환자에게 아밀로이드 PET를 사용하면 알츠하이머병의 임상 진단이 변경되고 때로는 약물 처방이 변경됩니다 . PET 사용이 환자 치료를 개선하는지, 아니면 치료 비용을 절감하는지 알 수 없습니다. 많은 사람들이 치매의 원인이 혼합되어 있으며, 양성 결과가 알츠하이머병만을 의미하는 것은 아닙니다.
유체 바이오마커
PET 영상은 매우 비용이 많이 들고(미국의 경우 US$3000) 일부 임상 환경에서 사용되기는 하지만 더 넓은 집단에서 그 유용성을 이해하기 위한 연구 주제로 남아 있습니다. 알츠하이머병의 신경병리학과 관련된 단백질에 연결된 특정 단백질을 측정하는 것이 가능해짐에 따라 체액 바이오마커(예: 혈액 및 뇌척수액 검사)는 더욱 실용적인 관심의 초점이 되었습니다. 188 발견 데이터 세트에서 테스트된 아밀로이드에 대한 복합 혈액 바이오마커와 이미 일본 또는 호주에서 연구에 참여하고 있는 60~90세 참가자의 검증 코호트는 발견을 위한 96·7%의 수용자 작동 특성 곡선 아래 영역을 가졌습니다. 검증의 경우 94·1%입니다. 혈액 바이오마커는 아밀로이드 PET 측정에 대해 80% 이상의 민감도와 특이도를 갖고 있으며 188 뇌척수액 Aβ1-42 농도와 상관관계가 있습니다. 이러한 결과는 다른 아밀로이드 혈액 바이오마커 189 , 190 와 유사 하며 공통 참조 표준에 대한 조화가 이제 중요합니다. CSF Aβ1-42/1-40 비율과 아밀로이드 PET는 이제 상호 교환 가능한 것으로 간주되지만, 191개의 CSF 타우 바이오마커는 현재 방사성 리간드에 의해 측정되는 뇌 타우와 약한 상관관계만 가지고 있습니다. 192 신경미세섬유질 단백질은 많은 집단에서 측정됩니다. 그러나 이는 구체적이지 않습니다. 헌팅턴병, 다발성 경화증, 경미한 인지 장애 및 알츠하이머병을 앓고 있는 사람들은 신경퇴행의 지표인 혈액 신경필라멘트 광 농도가 높아졌을 수 있습니다. 193 , 194 , 195
핵심 포인트 및 결론
임상 실습에서 바이오마커가 유용하려면 나이와 성별이 결과에 미치는 영향을 포함하여 바이오마커가 적용될 모집단에서 잘 이해되어야 합니다. 이제 PET 또는 체액으로 측정한 아밀로이드와 타우가 노년층의 인지 장애 발병 위험 증가를 나타낸다는 합리적인 증거가 있지만 이러한 지표를 가진 대부분의 인지적으로 정상인 사람들은 임상적으로 치매가 발생하지 않기 때문에 개인 수준에서 예후를 예측하는 것은 불가능합니다. 관련 기간. 음성 아밀로이드 결과는 원인이 불확실하고 개인이 향후 몇 년 동안 알츠하이머병에 걸릴 가능성이 낮다는 것을 보여줄 때 인지 장애가 있는 사람들의 현재 알츠하이머 병리를 배제하는 데 유용할 수 있습니다. 높은 신경필라멘트 광 농도는 신경변성 과정을 나타내지만 그 원인은 아닙니다. 진단 가치 측면에서 바이오마커의 가치는 다양한 대표 집단, 특히 LMIC의 집단에서는 다루어지지 않았습니다. 혈액 바이오마커의 잠재적인 장점은 저렴한 비용과 다양한 환경에서의 폭넓은 수용성과 적용 가능성입니다. 많은 의학 분야에서 증상(열로 인한 결핵)과 원인을 구별하거나 위험 요인과 질병(고콜레스테롤혈증 및 허혈성 심장병)을 평가하는 데 도움이 되는 역학 및 공중 보건 연구 및 시험을 포함한 보다 신뢰할 수 있는 진단 테스트가 개선되었습니다. 치매 증후군의 근본적인 생물학을 위해 개발된 바이오마커는 동일한 가치 평가를 받습니다.
치매 환자에 대한 개입의 원칙
2017년 위원회에서는 환자나 가족이 우려사항을 제기할 때 정확한 진단이 도움이 된다는 점을 논의했습니다. 이러한 진단은 가능한 미래에 대한 계획, 가족 지원 및 연구를 위한 개입 및 서비스에 대한 관문을 제공합니다. 안타깝게도 이러한 서비스를 항상 이용할 수 있는 것은 아닙니다. 치매에 대한 국가 계획은 시기적절한 진단을 지원하고 개인과 가족에게 도움을 제공합니다.
우리는 우려 사항을 제시하지 않는 사람들에 대한 선별 작업을 다루지 않았지만 미국 예방 태스크 포스(US Task Force on Prevention)의 엄격한 체계적 검토를 통해 이익과 해로움에 대한 증거가 없다는 사실을 발견했습니다. 196 인구 선별의 첫 번째 시험은 미국에서 65세 이상 4,005명의 일차 진료 환자를 선별하는 데 시행되었습니다. 삶의 질, 기분 또는 진단율 증가 측면에서 명확한 이점이나 해로움은 발견되지 않았습니다. 197 일상적인 기록에서 개인의 인지적 악화가 나타날 수 있는 경우, 위험 요인에 대한 민감한 인식과 같은 다른 전략은 시간이 지나면 더 가치가 있을 수 있습니다. 198
치매 환자는 여러 영역에서 증상과 관련된 복잡한 문제를 가지고 있습니다. 지원과 개입을 제공하는 사람들은 그 사람을 전체적으로 고려해야 하며, 그 사람의 상황과 가까운 보호자(가족이든 친구든)를 고려해야 합니다. 개인의 의학적, 인지적, 심리적, 환경적, 문화적, 사회적 요구를 고려해야 합니다. 2 서비스 제공이 부족한 상황에서 이러한 개념은 앞으로도 계속 문제가 될 것입니다. 정의상 인지에 영향을 미치는 질병인 치매는 활동을 조직하는 능력에 영향을 미치며, 치매 환자는 음악을 듣거나 정원이나 공원에 가는 등 자신이 즐기는 일을 하려면 종종 도움이 필요합니다. 웰빙은 치매 치료의 목표 중 하나입니다.
진단이 내려지면 개입
약물
콜린에스테라제 억제제는 경증 및 중등도 알츠하이머병 환자의 인지 및 일상생활 활동을 개선하는 데 유용하고 보통 정도의 역할을 하며, 메만틴은 중등도 및 중증 알츠하이머병에 대해 병용으로 처방되거나 각 약물을 별도로 사용할 수 있습니다. 2 , 199 , 200 그러나 대부분의 국가에서 이러한 약물을 사용할 수 있지만 프랑스에서는 더 이상 보상을 받지 않습니다. 왜냐하면 임상의의 관심을 다른 개입에서 전환시키면서 작은 이점만을 제공한다고 느끼기 때문입니다. 이 약을 처방하지 않는 것이 알려진 유익이 있는 개입을 제거함으로써 환자에게 도움이 될지, 아니면 해를 끼칠지 여부는 알려져 있지 않습니다. 201 Aβ 치료제에서는 진전이 보고되지 않았으며, 단클론 항체(예: 솔라네주맙, 크레네주맙) 및 Aβ 펩타이드 생산에 관여하는 프로테아제인 β-세크레타제 억제제에 대한 3상 시험에서 부정적인 결과가 나왔습니다. 202 이전에 쓸데없는 것으로 포기된 Aducanumab은 이제 추가 미발표 결과를 가지고 있습니다. 세 가지 5HT6 길항제와 칼슘 채널 차단제인 닐바디핀 203 , 204 도 효과가 없었습니다. 이들 약물은 또한 소위 치료 농도로 치료하는 동안 혈관 누출에 상당한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 그러한 부작용의 장기적인 영향은 알려져 있지 않습니다. 항타우, 항아밀로이드 및 항염증 약물이 계속해서 초점을 맞추고 있으며 일부는 특히 Aβ 생산을 목표로 하는 경우 증상 전 중재가 필요하다고 주장하지만 현재 효능에 대한 증거는 없으며 205 표적 증상을 악화시키는 일부 증거가 존재합니다. . 206
치매 환자의 인지 훈련
경증 치매 환자 389명을 대상으로 4시간 이상의 그룹 기반 컴퓨터 인지 훈련(평균 연령 66~81세, 63·5% 여성 참가자)을 대상으로 한 12개의 대조 시험에 대한 메타 분석에서 통계적으로 유의미하고 작은 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 가상 현실 또는 비디오 게임(SMD=0·3, 95% CI 0·0–0·5)에 대한 두 가지 실험(편향 위험이 낮은 실험과 높은 실험)을 통해 전반적인 인지에 미치는 영향. 55
Cochrane 검토 207 에서는 인지 훈련에 대한 33건의 임상시험을 발견했는데, 그 중 단 한 건만이 위의 연구와 중복되었으며, 약 2000명의 참가자가 경도에서 중등도 치매에 걸렸고, 대부분은 편향 위험이 높거나 불확실했습니다. 207 인지 훈련을 받은 사람들은 일반적인 치료나 비특정 활동과 비교하여 전반적인 인지(SMD 0·4, 95% CI 0·2–0·6) 및 언어 능력과 같은 특정 인지 능력에 작거나 중간 정도의 영향을 미쳤습니다. 유창성과 개선은 몇 달에서 1년 동안 지속되었습니다. 인지 훈련이 인지 자극 요법보다 낫다는 직접적인 증거는 관찰되지 않았습니다.
운동과 신체활동
치매 및 신체 활동 RCT 208 에서는 중간에서 높은 강도의 유산소 운동과 근력 운동 훈련이 경도에서 중간 정도의 치매 환자의 인지 장애를 늦추지는 않았지만 체력은 향상시키는 것으로 나타났습니다. 미국 치매 장애 감소 연구 209 에서는 255세 이상의 치매 환자를 대상으로 사례 관리자가 6주에 걸쳐 운동 교육, 즐거운 행사를 늘리기 위한 훈련, 활동자-행동-결과 문제 해결 접근법을 포함한 재택 다중 요소 개입을 시행했습니다. 60세와 가족보호자가 140명(54·9%)을 추적관찰할 수 있었다. 이 연구에서는 신체 활동이 증가한 것으로 나타났습니다. 전후에 30분 이상 운동(치료 후 효과크기 0·6, 95% CI 0·4–0·8, 13개월에 0·3, 0·1–0·5)을 한 날 개입 비교.
치매의 신경정신병적 증상에 대한 중재
신경정신병적 증상은 흔하며 치매 환자에게 집중적으로 나타나는 경우가 많습니다. 이러한 증상은 치매에 선행할 수 있으며 타우 및 아밀로이드 신경병리학과 관련이 있습니다. 210 이는 근본적인 신경생물학적 메커니즘이 신경정신병적 증상을 뒷받침할 수 있음을 시사합니다. 그러나 치매 환자의 개인 이력 및 환경과 관련된 다른 요인도 존재할 가능성이 높습니다. 신경변성은 스트레스 요인이나 유발 요인에 대한 취약성을 증가시킬 수 있습니다. 유전학, 인지 예비력, 탄력성, 의학적 동반질환, 보호자의 반응을 포함한 환경은 이러한 관계를 수정할 수 있습니다. 필요와 반응은 개별적이며 개인의 사회적, 문화적, 역사적 맥락과 관련됩니다. 신경정신병적 증상의 1차 평가 및 관리는 기본적인 건강에 초점을 맞춰야 합니다. 즉, 증상을 설명하고 진단합니다. 통증(검증된 통증 평가를 사용하면 도움이 될 수 있음), 질병, 불편함, 배고픔, 외로움, 지루함, 친밀감 부족 및 걱정과 같은 원인을 찾아 행동을 유발할 수 있으며 해로움의 위험을 고려하면서 이러한 원인을 완화합니다. 2
이러한 증상에 대한 약물 치료 효과에 대한 새로운 증거는 없습니다. 저용량(매일 0~5mg)의 리스페리돈과 일부 기타 항정신병약물은 때때로 효과적이지만 종종 효과가 없고 부작용이 있습니다. 2 특정 계획을 통해 치매 환자에 대한 항정신병 약물 처방이 감소했지만 종종 다른 향정신성 약물로 대체되었습니다(그림 8 ), 벤조디아제핀, 항우울제, 기분 안정제 등이 있습니다. 211 이러한 향정신성 약물은 신경정신병적 증상에 대한 효능의 증거가 부족하지만 잠재적인 해로움에 대한 명확한 증거를 보여줍니다. 예를 들어, 트라조돈과 벤조디아제핀은 낙상 관련 부상을 증가시킵니다. 144 주요 정책 변경은 의도하지 않은 결과(그리고 예상하지 못한 이익)와 그 비용에 대해 국가 내외에서 신중하게 평가되어야 합니다.
인간 중심의 증거 기반 심리사회적 개입의 효과에 대한 증거는 적어도 단기적으로는 천천히 축적되고 있습니다. 독일에서는 간호사가 지도하고 감독하는 치매 치료 관리에 대한 6개월 클러스터 RCT에서 컴퓨터 보조 간호사 평가를 사용하여 맞춤형 개입 모듈을 결정한 다음 634명(평균 연령 80세)을 대상으로 의사와 다학제적 팀 토론 및 합의를 진행했습니다. 1차 보호자와 함께 또는 혼자 집에서 생활하는 치매 환자. 212 평균 미니 정신 상태 검사(MMSE)는 23이었고, 38%만이 공식적으로 치매 진단을 받았습니다. 참가자의 대다수(51%)는 경증 치매를 앓고 있었지만 일부는 중등도 및 일부 중증 치매를 앓고 있었습니다. 개입은 치료 및 관리에 대한 심리사회적 관리, 약물 관리 및 보호자 지원, 정신과 의사 또는 신경과 전문의와의 교육 및 토론으로 구성되었습니다. 일반적인 치료와 비교했을 때 중재는 신경정신병적 증상에 대한 더 나은 결과와 관련이 있었습니다(신경정신병적 목록 [NPI] 점수 -7·5, 95% CI -11·1 ~ -3·8). 그러나 이러한 효과는 다음과 같은 이유 때문일 수 있습니다. 평소와 같은 치료의 악화(일반적인 치료에서 NPI는 7·2에서 15·2로 증가했고, 개입 그룹에서는 NPI가 7·6에서 8·2로 증가했습니다). 이러한 신경정신병적 증상의 그룹 간 감소는 항정신병 약물을 사용한 다른 연구 결과에서 추정할 때 예상보다 컸습니다. 삶의 질에 대한 영향은 간병인과 함께 사는 사람들에게만 뚜렷이 나타났습니다.
집에 거주하는 치매환자와 가족 모두에게 맞춤화된 8회기 가정 기반 맞춤형 활동 프로그램 RCT는 전화 기반 교육 8회와 비교하여 160명의 참가자를 모집하고 64%의 후속 조치를 취했습니다. 나머지. 213 본 연구에서는 개입 직후 전반적인 신경정신과적 증상이 크게 감소했다고 보고했는데, 이는 신경정신과적 목록에서 가정 기반 맞춤형 활동 프로그램을 받은 그룹에서 더 좋았습니다(평균 차이 24·3, 95% CI 3·1~45). ·6), 기능적 의존성과 통증이 있었으나 4개월 후에도 지속되지 않았다. 비완료자는 더 심각한 신경정신병적 증상을 나타냈습니다.
우울증
2017년 위원회 이후 치매 환자의 우울증 치료를 위한 항우울제에 대한 두 가지 새로운 체계적 검토에서는 치매 환자를 위한 항우울제 치료가 위약에 비해 증상을 더 효과적으로 조절하지 못한다는 중간 수준의 증거가 보고되었습니다. 214 , 215
동요
초조함은 치매 환자와 그 주변 사람들에게 고통스러운 일이며, 초조함의 정도가 높아질수록 전체 비용에 상당한 영향을 미칩니다. 216 이러한 주요 행동에 대한 증거가 늘어나고 있으며 주로 요양원 환경에 초점을 맞추고 있습니다. 이러한 연구 결과는 이들 집단이 가장 큰 영향을 받기 때문에 가치가 있습니다. 그러나 많은 치매 환자가 집에 거주하기 때문에 지식에 큰 격차가 남아 있습니다.
초조함을 느끼는 요양원 거주자는 가만히 앉아 있는 것이 어려워서 활동에 포함되지 않을 수도 있습니다. 217 , 218 요양원에 다요소, 학제간 중재를 제공하는 전문가로 구성된 두 개의 새로운 클러스터 RCT가 동요를 성공적으로 줄였습니다. WHELD 연구 219 에는 신경정신병적 증상이 있거나 없는 참가자가 포함되었으며 치매 환자와의 의사소통 개선을 목표로 인간 중심 치료를 제공했습니다. 사회적, 감각적 경험 또는 기타 활동을 구현했습니다. 항정신병제 검토에 대해 교육받았습니다. 신체적 문제를 해결하여 9개월(MD −4·3점, 95% CI −7·3 ~ −1·2)에서 더 낮은 Cohen Mansfield Agitation Inventory(CMAI)를 발견했습니다. 219 중등도에서 높은 수준의 불안을 가진 사람들을 대상으로 한 TIME 연구는 레지던트 에 대한 수동 기반 종합 평가와 직원 및 의사를 위한 구조화된 사례 회의로 구성되어 맞춤형 계획을 수립하고 실행했습니다. 이 개입으로 8주차(NPI -1·1점, 95% CI −0·1~-2·1; CMAI −4·7점, -0·6~-8·8)와 12주차에 동요가 감소했습니다. (NPI −1·6, −0·6 ~ −2·7; CMAI −5·9, −1·7 ~ −10·1). 220 이러한 효과 크기는 약물에서 나타나는 효과 크기와 유사하지만 유해한 부작용은 없습니다. 2 , 221 추가 RCT에서는 직원을 그룹으로 구성하여 의학적, 심리적 또는 사회적 충족되지 않은 요구와 관련된 동요를 이해하고 설명, 조사, 생성, 접근 방식을 평가합니다. 222 이 중재는 비용 효율적이면서도 삶의 질을 향상시키기는 했지만 초조 증상을 감소시키지는 못했습니다. 223 전반적으로 요양원의 동요에 대한 현재 증거는 약물 개입이 아니라 약물이 해를 끼칠 수 있는지 고려하는 것을 포함하여 임상 직원의 다중 구성 요소 개입을 선호합니다. 따라서 치매 환자의 대다수를 구성하는 집에 사는 사람들에 대한 지식에는 큰 격차가 남아 있습니다.
치매의 정신병적 증상
치매 환자는 기억을 잘못하면 망상이 있는 것으로 잘못 인식될 수 있으며, 섬망으로 인해 새로운 정신병적 증상이 나타나는 경우가 많으므로 증상에 대한 철저한 평가가 필수적입니다. 2 치매의 정신병 관리는 비약리학적 개입으로 시작해야 합니다. 그러나 치매의 정신병에 대한 이러한 중재의 효과에 대한 증거는 초조에 대한 증거보다 약합니다. 224 치매환자의 정신병에 대한 항정신병약물은 가능한 한 적은 용량과 최단기간 처방되어야 한다. 2 그러나 항정신병 약물 중단에 대한 Cochrane 검토에서는 항정신병 치료에 반응한 치매 참가자를 대상으로 한 2건의 임상시험이 발견되었습니다. 이들은 항정신병약물 중단이 증상 재발과 연관되어 있다고 보고했는데, 이는 이 그룹에서 약물 중단 시 주의가 필요함을 시사합니다. 일반적으로 중단이 전반적인 신경정신병적 증상, 부작용, 삶의 질 또는 인지 기능에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다는 낮은 질의 근거가 있었습니다. 226
냉담
무관심은 관심, 주도성, 활동 감소로 구성된 참여의 반대 개념으로 개념화될 수 있습니다. 치매가 없는 사람과 마찬가지로 치매가 있는 사람도 선호하는 활동에 더 많이 참여하지만 그렇게 하려면 추가적인 지원이 필요합니다. 227 요양원에 대한 연구에서는 그룹에 참석한 사람들의 활동 중에 참여도가 증가하는 것을 관찰했습니다. 228 치매의 무관심에 대한 메틸페니데이트 대 위약의 약물 RCT에 참여한 소수의 사람들에 대한 Cochrane 검토에서는 무관심 평가 척도(MD −5·0, 95% CI −9·6 ~ –0·4, n=145, 3개 연구, 낮은 질의 근거) NPI 무관심 하위척도에는 포함되지 않았습니다(MD −0·1, 95% CI −3·9 ~ 3·7, n=85, 2개 연구). 229
잠
치매에 대한 수면 약물 치료가 효과적이라는 증거는 없으며 230 해로움(즉, 조기 사망, 입원 증가, 낙상)에 대한 상당한 증거가 존재합니다. 139 , 144 비약리학적 개입에 대한 테스트가 진행 중입니다. 231
간병인
한 연구에서는 치매 증상보다는 신경정신병적 증상과 관련된 간병인의 고통이 의료 서비스의 이용 및 비용 증가와 연관되어 있으며, 232 이는 괴로운 간병인을 효과적으로 식별, 교육 및 지원해야 할 필요성을 강조합니다. 8개 세션 후 6년간의 추적 관찰을 보고 한 RCT 233 에서는 지도 심리학 졸업생이 제공한 관계 중재 전략(수동 기반 대처 중재)이 간병인의 우울 증상에 대한 지속적인 효과를 발견했습니다(조정 MD −2·00, 95% CI − 3·4 ~ -0·6) 및 사례 수준 우울증의 위험이 있으며, 환자 관련 비용은 중재를 받지 않은 환자보다 약 3배 낮습니다(중앙값 £5759 대 마지막 연도 £16,964; p= 0·07). 233 또 다른 미국 연구 234는 663명을 추적 조사했으며, 평균 연령은 77세, 55%가 여성이었습니다. 치매 환자의 증상보다 간병인의 우울증이 치매 환자의 응급실 이용을 예측해 73%(RR 1·73, 95% CI 1·3~2·3) 증가했습니다. 234
작동
14개 세션의 인지 재활에 대한 영국 RCT는 작업 치료사 또는 간호사가 집에서 경도~중등도 치매(MMSE ≥18, 평균 24명) 및 가족 간병인이 있는 475명의 참가자에게 치료를 제공하여 개인 목표 달성에 초점을 맞췄습니다. 235 명의 개인은 2~3개의 목표를 갖고 있었습니다. 가장 흔한 것은 활동에 참여하는 것이었습니다(목표의 21%). 중재 그룹은 일반적인 치료에 비해 3개월과 9개월에 걸쳐 목표 달성이 증가했다고 보고했습니다(효과 크기 0·8, 3개월과 9개월 모두에서 95% CI 0·6–1·0). 235 이 치료는 참가자의 삶의 질, 기분, 자기효능감, 인지, 간병인 스트레스 또는 건강 상태를 개선하지 못했고 비용 효율적이지 않았습니다. 전반적인 효과 크기에 대한 메타 분석 없이 RCT를 체계적 으로 검토한 결과 , 지역사회에서 치매 환자의 기능을 개선한 모든 중재는 그룹 중재가 아닌 개별 중재였다는 결론이 나왔습니다. 재택 물리치료사가 유산소 운동을 실시했습니다(2개 연구, 대규모 연구 1개, 알츠하이머병 환자 140명, 소규모 연구 음성, 알츠하이머병 환자 30명), 개별화된 인지 재활(경증 또는 중등도 치매, 2개 연구, 인지 예비 257명) 중재 그룹 및 255개 대조군), 재택 활동 중심 작업 치료(경증~중등도 치매 환자, 3개 연구, 201개 중재, 191개 대조군)는 대조군에 비해 기능 저하를 감소시켰지만 그룹 운동 및 회상 요법은 효과가 없었습니다. 236
치매 환자에게는 다른 질병이 있습니다.
복합상병은 치매에 있어 큰 문제입니다. 치매 환자는 다른 질병의 발병률이 높을 뿐만 아니라 치료를 조직하는 데 특히 어려움을 느끼기 때문입니다. 치매 환자는 가족이나 의료 전문가에게 증상을 알리는 것을 잊어버릴 수 있고, 합의된 계획을 이해하거나 따르기 어려울 수 있으며, 음주와 식사를 잊어버릴 확률이 높아 낙상 및 감염률이 높아집니다. 237 치매가 있는 사람은 치매가 없는 사람에 비해 1차 진료를 덜 자주 받고 238 치과 방문 횟수도 적으며 239 관련 가족이 있는 경우 도움을 줄 수 있는 지식이 부족하다고 느끼는 경우가 많습니다. 240 의료 전문가는 치매 환자와 더욱 편안하고 이해하며 긍정적인 의사소통을 할 수 있도록 교육이 필요합니다. 241
1차 진료에서 치매 진단을 받은 사람의 약 70~80%는 적어도 두 가지 다른 만성 질환을 앓고 있습니다. 242 , 243 신체적으로 허약한 사람들은 치매에 걸릴 가능성이 더 높지만, 이들 사람들의 병리학과 증상 사이의 관계는 상대적으로 약하여 치매가 다른 원인에 의한 것일 수 있음을 시사합니다. 22 일반 노인 인구에 비해 치매 환자는 뇌혈관 질환, 243 , 244 , 245 , 246 뇌졸중, 247 파킨슨병, 243 , 245 당뇨병, 245 , 247 피부 궤양, 불안 및 우울증, 243 , 245 폐렴 발병률이 증가했습니다. , 요실금 및 전해질 장애. 245 치매 환자의 복합상병은 치매 환자와 그 가족 간병인의 더 빠른 기능 저하 및 248 삶의 질 저하와 관련이 있습니다. 249
치매와 코로나19
중증급성호흡기증후군 코로나바이러스2는 중국 후베이성 바이러스성 폐렴 환자에서 처음 확인됐다. 250 관련 질환(COVID-19)의 중증도와 사망률은 연령이 높아질수록 악화되고 251 고혈압, 당뇨병 등 기존 질병이 있으면 252 많은 치매 환자가 특별한 위험에 처해 있습니다. 영국의 사망 진단서에 따르면 치매와 알츠하이머병은 2020년 3월부터 5월까지 11,950명의 사망자(COVID-19와 관련된 전체 사망자의 25·6%)로 명시되어 있는 가장 흔한 기저 질환이었습니다. 253 많은 자선 단체, 실무자 및 치매 환자를 지원하는 학자들은 사람들이 중증 COVID-19에 걸릴 경우 입원을 원하는지 여부에 대한 사전 고려를 포함하여 현재 증거와 모범 사례를 바탕으로 지침을 발표했습니다. 질병과 그에 따른 거리두기가 가족 간병인의 스트레스, 외로움, 신경정신병적 증상, 향정신성 약물 사용을 증가시키고 향후 치매를 포함한 합병증을 유발할 수 있다는 우려가 표명되었습니다. 기술을 통해 원격으로 전달되는 개입도 일부 장소에서 구현되었습니다. 254 , 255 , 256 , 257
치매 환자는 신체적 거리 두기, 위생 등 행동에 필요한 변화를 이해하거나 기억하지 못해 바이러스 전파를 줄이기 위한 조치를 준수하는 데 어려움을 겪을 수 있으며, 이로 인해 자신과 보호자에게 위험이 증가할 수 있습니다. 258 일상 활동이나 개인 관리를 다른 사람에게 의존하는 경우에도 긴밀한 개인적 접촉이 필요하므로 취약할 수 있습니다.
이러한 상황은 특히 많은 거주자가 치매를 앓고 있고 많은 국가에서 많은 COVID-19 사망자가 발생했으며 259 , 260 , 261 거주자의 절반 이상이 병원에 입원했다는 보고가 있는 요양원에서 우려됩니다 . 미국 요양원에서는 코로나19 확진자 10,576명 중 치매 환자가 코로나19 사례의 52%를 차지했습니다. 그러나 전체 사망자의 72%를 차지했습니다(위험도 1·7 증가). 262 요양원에서 함께 생활하는 사람들의 수는 직원이든 거주자든 개인의 감염이 일반 가구나 가족 가구보다 더 많은 사람들을 위험에 빠뜨릴 수 있음을 의미합니다. 직원이 충분하고 엄격하게 보호된다면 COVID-19에 걸릴 가능성이 낮다는 증거가 있지만, 많은 직원이 건강이 나빠지고 일부는 사망했습니다. 263 , 264 질병은 특히 높은 수준의 돌봄이 필요한 시기에 거주자를 돌볼 사람이 적다는 것을 의미합니다. 이러한 상황은 치매 환자가 다른 사람과 함께 식사하거나 활동에 참여하기보다는 자신의 방에 머물도록 요구되는 경우 특히 치매 환자를 돌볼 때 관련이 있습니다. 직원이나 거주자가 요양원 간에 이동하여 다른 요양원에서 위험을 증가시킬 수도 있습니다. 261 개인 주택, 요양원, 병원 방문자에 대한 제한은 치매 환자에게 더 큰 고통을 초래할 수 있으며 사람들이 마스크를 착용하는 이유를 이해하지 못하거나 마스크 뒤에 누가 있는지 알아보지 못하거나 입술을 가리면 말을 이해하지 못할 수도 있습니다. 제한이 없다는 것은 방문자가 더 높은 위험에 처할 수도 있음을 의미합니다. 261
치매 환자에 대한 COVID-19의 영향은 테스트 및 보호 장비를 위한 의료 예산의 감소, 의료 시스템의 역량, 요양원 제공의 질 및 인력 이동 패턴으로 인해 LMIC에서 특히 심각할 수 있습니다. 264
따라서 치매 환자는 연령, 복합질환, 물리적 거리두기의 어려움으로 인해 특히 COVID-19에 취약합니다. 250 , 251 , 252
우리는 직원이나 거주자를 요양원 간에 이동하지 않거나 코로나19 상태를 알 수 없는 경우 새 거주자를 받아들이는 등 보호 장비 및 위생에 대한 엄격한 공중 보건 조치를 취하여 치매 환자에게 미치는 영향을 완화할 것을 권장합니다. 또한 요양원 직원에 대한 감염 검사를 빈번하고 정기적으로 실시하여 직원이 병가를 받도록 보장하여 병원에서 퇴원한 사람들을 위한 증상 및 임시 치료가 설정될 때 직원이 들어오지 않도록 하는 것도 필수적입니다. 코로나19에 감염되지 않고 요양원에 거주하게 됩니다. 거주자 테스트는 집 내에서 COVID-19에 노출된 경우 무증상 사람과 유증상자를 모두 포함해야 합니다. 앞으로는 병원 입원을 원하지 않는 사람들이 여전히 산소 치료를 받을 수 있도록 많은 가정에서 산소 치료 제공을 시작할 수 있을 것입니다. 또한, 필요한 장비를 제공하고 친척들에게 코로나19로부터 자신과 타인을 보호하는 방법에 대한 간략한 교육을 제공하여 격리를 줄이는 것도 중요합니다. 허락되는 한, 요양원에 있는 치매환자 친지들을 안전하게 방문할 수 있도록 말이죠. 현재 상황과 향후 공중 보건 비상 상황에 대한 대응을 알리기 위해서는 추가 증거가 필요합니다.
병원 입원
치매 환자의 입원은 고통, 기능적, 인지적 저하, 높은 경제적 비용을 포함하는 불리하고 의도하지 않은 결과와 관련이 있습니다. 265 , 266 , 267 치매 환자는 비슷한 질병을 가진 사람에 비해 병원 입원율이 1·4~4배 더 많습니다. 266 , 268 , 269 , 270
치매 환자 277,432명을 대상으로 한 34개 연구를 포함한 체계적인 검토 및 메타 분석 결과, 두 그룹을 비교한 6개 연구에서 연령, 성별, 신체적 요인을 보정한 후 치매 환자는 치매가 없는 환자에 비해 병원 입원률이 증가한 것으로 나타났습니다. 동반질환(RR 1·4, 95% CI 1·2–1·7;그림 9 ). 271 고품질 연구에서 치매 환자의 입원율은 연간 0·37~1·26명이었다. 지역사회에서 관리할 수 있는 상태(잠재적으로 예방 가능한 입원)에 대해 입원하는 경우가 많습니다. 268 치매 환자는 입원과 재입원이 더 길고, 더 자주 발생합니다. 중등도 치매 환자의 의료비 지출은 치매가 없는 사람의 약 2배입니다. 269 , 272 , 273 치매 환자의 신체적 질병, 특히 통증, 낙상, 당뇨병, 요실금 및 감각 장애를 조기에 발견하고 관리하는 것이 중요합니다. 199 , 274 , 275 그러나 교육, 운동, 재활 및 원격 의료가 치매가 없는 노인의 입원을 줄였음에도 불구하고 어떠한 개입도 지역사회에 거주하는 치매 환자의 병원 입원 횟수를 성공적으로 줄였습니다 . 276 277
치매 환자를 위한 고품질 진료는 동일한 질환을 앓고 있는 다른 사람을 돌보는 것보다 더 오랜 시간이 걸립니다. 278 병원 입원환자의 치매 인지는 최적의 치료를 위해 필요하지만, 279 치매는 발견되지 않거나 기록되지 않는 경우가 많습니다. 280 그러나 영국에서는 지난 10년 동안 탐지율이 증가했습니다. 281
신체 질환, 섬망, 치매
치매와 섬망은 함께 나타나는 경우가 많습니다. 한 병원 입원환자를 대상으로 한 조사에서는 80세 이상의 환자 중 거의 35%가 섬망을 경험했습니다. 이전에 인지 장애가 있었던 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 섬망 발병 위험이 15배 더 높았습니다(OR 15·3, 95% CI 5·2–45·4). 282 알려진 치매가 없는 섬망 환자는 기존에 진단되지 않은 치매나 인지 장애로 인해 다른 사람에 비해 미래에 치매 진단을 받을 가능성이 더 높으며, 이는 20·7%(95% CI 11·9~29·5)에 존재합니다. ) 및 37·8%(27·3~88·3)가 각각 한 코호트에서 발생했거나 섬망이 신경독성 효과를 가져 치매를 촉진하기 때문입니다. 283 유사한 신경병리를 가진 사람들은 섬망이 발생하지 않은 경우보다 섬망이 발생한 경우 인지 저하가 더 빨리 나타납니다. 284 또한, 치매가 없는 노인들은 입원하지 않은 노인들에 비해 어떤 원인으로든 응급 병원 입원 후 두 배 이상 빨리 인지 기능이 저하되었으며, 이는 심각한 질병이 인지 저하와 연관되어 있음을 시사합니다. 285 치매에서 섬망의 위험 요인으로는 감각 장애, 통증, 다중 약물 복용, 탈수, 요로 감염이나 대변 매복과 같은 병발성 질환, 익숙하지 않거나 변화하는 환경 등이 있습니다. 286 노인의 섬망은 기저 치매를 즉시 고려해야 합니다.
섬망 예방에 관한 대부분의 연구는 치매가 없는 사람들을 대상으로 이루어졌습니다. 이는 수분 공급을 목표로 삼고, 섬망을 유발하는 약물을 중단하고, 마취 깊이를 모니터링하고, 수면을 촉진하는 것을 제안합니다. 그러나 콜린에스테라제 억제제, 항정신병 약물 또는 멜라토닌을 포함한 약물 효능에 대한 증거는 없습니다. 287 , 288 , 289 병원 노인 생활 프로그램 290 (병원에 입원한 사람들의 섬망을 예방하기 위한 중재)은 섬망 발생률을 줄이고 인지 장애가 있는 사람들을 포함합니다. 이 종합 치료는 일일 방문, 오리엔테이션, 치료 활동, 수면 강화, 조기 활동, 시력 및 청력 적응, 수분 보충, 감염 예방 및 변비, 통증 및 저산소증 관리, 식사 보조로 구성됩니다. 290
섬망 예방 및 치료를 위한 약물의 네트워크 메타 분석에는 치매 환자에 대한 연구가 포함되지 않았으므로 이 연구가 치매 및 섬망 환자에게 적용되지 않을 수 있으므로 이를 사용하여 치매 및 섬망 환자에게 약물을 추천할 수 없습니다. 291
치매의 섬망 관리에 관한 고품질 연구는 거의 존재하지 않습니다. 한 RCT는 전문 의료 및 정신 건강 부서에서의 치료를 65세 이상의 혼란스러운 사람들 600명을 대상으로 일반적인 치료와 비교하여 급히 병원에 입원했으며 집이나 병원에서 보낸 일수의 주요 결과에는 차이가 없었지만 가족 만족도는 증가했습니다. 292 치매에 걸린 섬망 환자를 위한 인지 자극 활동에 대한 추가 RCT에서는 섬망이 개선되지 않았습니다. 293 어떤 약물이든 치매 환자의 섬망을 개선한다는 확실한 증거는 없습니다. 콜린에스테라제 억제제, 항정신병제, 진정제 벤조디아제핀은 효과가 없으며 항정신병제와 벤조디아제핀은 사망률 및 질병률과 관련이 있습니다. 265 , 288 , 294 , 295 , 296 , 297 섬망이 발생한 사람들의 치매 위험을 고려하면, 섬망의 예방, 그리고 가능한 경우 관리의 발전이 치매 예방 수단을 제공할 수 있습니다. 298
노령, 허약함, 치매 사이의 연관성
대부분의 선진국에서 가장 빠르게 성장하는 인구통계학적 그룹은 90세 이상의 인구입니다. 치매로 사망한 최고령 노인(n=1079; 평균 연령 90세)의 잘 특성화된 한 사후 코호트는 알츠하이머병 진단을 받은 사람들이 혼합된 원인으로 인해 나타나는 인지 저하의 약 절반이 알츠하이머병의 신경병리학적 특징을 차지한다는 사실을 발견했습니다. 치매의. 299 치매의 가장 흔한 원인은 알츠하이머병 신경병리임에도 불구하고, 알츠하이머병 변화가 단독으로 발생하는 경우는 거의 없어 치매 환자의 9%만이 순수 알츠하이머병 병리를 갖고 있었다. 300 치매가 발생하지 않고 알츠하이머병 병리가 있는 사람들은 낮은 농도의 플라크 및 엉킴이 있어도 치매가 발생하는 사람들보다 연령 관련 건강 결함이 더 적은 경향이 있습니다. 301 중재 분석에 따르면 알츠하이머병 병리와 치매 상태 사이의 관계는 노쇠 수준(나이, 성별, 교육에 따라 조정)에 따라 다르며 노쇠가 증가할수록 알츠하이머병 병리와 치매 사이의 관계가 약화되는 것으로 나타났습니다(그림 10 ). 22 섬망과 마찬가지로 이러한 추가적인 건강 위험 중 일부는 수정 가능할 수 있습니다. 이 접근법은 노년기의 많은 질병을 뒷받침하는 특정 연령 관련 과정에 초점을 맞춘 새로운 유형의 치료가 치매의 발생률이나 중증도를 줄일 수 있음을 시사합니다.
치매의 임종 간호
치매로 사망하는 사람의 수가 증가하고 있지만 최선의 임종기 관리에 대한 증거는 부족합니다. 치매에 대한 연령 표준화 사망률(3·6%) 추세는 1990년부터 2016년 사이에 약간 증가했으며, 미국과 일본에서는 눈에 띄게 증가했고, 서유럽과 중남미에서는 감소했습니다. 4 치매는 사망진단서에 더 쉽게 포함되며, 이는 증가세의 일부를 설명합니다. 이러한 증가는 노년기에 나타나는 치매와 관련이 있을 수 있으며, 신체적 허약함이 높을수록 22 더 빠른 쇠퇴로 이어집니다.
대부분의 치매 환자는 경증 내지 중등도 단계에서 사망할 수 있는 반면, 치매 환자 중 약 4분의 1만이 중증 치매를 앓고 있습니다. 302 , 303 치매의 궤적은 예측할 수 없는 경우가 많으며 304 완화 치료 시작은 예후가 아닌 반영이 필요합니다.
임종에 관한 의사결정은 직원 및 보호자와 공동으로 설계한 복잡하고 간단한 경험 법칙으로 일부 소규모 연구에서 명확성을 제공했습니다. 304 진행성 치매 환자에 대한 가족 및 의사의 치료 목표에 대한 하나의 RCT 테스트 결정 보조 도구는 치료 계획에서 완화 치료 내용을 증가시키는 결과를 가져왔습니다. 305 , 306 9개월 간의 영국 전향적 연구에서 14개 가정의 진행성 치매를 앓고 있는 요양원 거주자 85명이 고통스러운 증상, 특히 초조함(54%) 또는 통증(움직일 때 61%)을 안고 생활할 가능성이 높습니다. 304
미래를 포함하여 추상적 결정을 내리는 능력은 치매 초기에 상실될 수 있습니다. 307 따라서 치매 환자의 역량을 강화하고 임종의 질을 향상시키기 위해 고안된 사전 돌봄 계획은 이론적으로 모든 사람이 치매에 걸리기 전에 해야 할 일일 수 있습니다. 308 그러나 사람들은 자신의 미래 소망을 예측할 수 없을 수도 있습니다. 이는 가족 간병인 대리인이 치매 환자의 임종 치료 선호도에 대해 낮음에서 중간 정도의 일치만을 보이는 이유를 설명할 수 있습니다. 309 그러나 사전 돌봄 계획은 의사 결정 시 간병인의 불확실성을 줄이고 돌봄의 질에 대한 인식을 향상시킬 수 있습니다. 310
치매로 사망한 사람의 배우자는 장기간 의 어려운 간병 책임으로 인해 다른 원인으로 사별한 사람보다 정신 건강이 더 좋지 않습니다 . 이는 특히 치매 진행에 관한 민감하고 시의적절한 정보를 통해 개별적 으로 또는 가족 및 직원 사례 회의를 통해 개선될 수 있습니다. 313 , 314
결론
상당한 격차가 남아 있기는 하지만 치매의 위험 요인과 잠재적인 예방, 감지 및 진단에 대한 지식은 향상되고 있습니다. 315 이 위원회 보고서에서 우리는 인지 장애와 치매의 발병을 지연시키고 치매 환자와 그 가족을 지원하고 치료하며 삶의 질을 향상시키는 더 나은 방법을 위한 정책과 개별 변경 사항을 명시했습니다.
치매의 영향을 받는 사람들을 지원하기 위한 복잡한 신체 질환 및 사회적 요구의 구성을 포함한 개입은 전체적으로 보면 큰 효과를 가져올 수 있습니다. 우리의 목표는 치매 환자와 그 보호자에게 적절한 수준의 웰빙을 위한 자원을 전 세계적으로 제공하고 개별 치료와 정책 수립을 모두 안내할 수 있는 더 나은 증거 기반을 제공하는 것입니다. 양질의 진료를 통해 치매 환자는 잘 살 수 있고 가족은 지원을 받을 수 있습니다.
감사의 말
우리는 University College London(UCL), 영국 알츠하이머 협회, 경제 사회 연구 위원회, 영국 알츠하이머 연구 기관과 협력 관계를 맺고 있으며 재정적인 도움에 감사드립니다. 이들 조직은 위원회 회의를 위한 요금, 숙박 및 음식에 자금을 지원했지만 원고 작성이나 출판을 위해 제출하는 결정에는 아무런 역할도 하지 않았습니다. 재정 관리, 객실 및 음식 예약, University College London Hospitals National Institute에서 지원하는 웹 사이트 설정 등 행정적 도움을 주신 영국 런던 UCL의 Bernadette Courtney, Jacques Gianino 및 Nuj Monowari에게 감사드립니다. 건강 연구 생의학 연구 센터용. 바이오마커와 치매에 대한 조언을 주신 Henrik Zetterberg에게 감사드립니다.
기여자
GL, JH, AS 및 NM은 체계적인 검토를 위한 문헌 검색 및 품질 평가에 기여했습니다. JH와 NM은 메타 분석을 수행했습니다. GL, JH, AS, NM은 새로운 PAF 계산을 구상했고 NM은 통계 분석을 주도했습니다. GL, JH, AS, NM, DA, CLB, SB, AB, JC-M, CC, SGC, NF, RH, HCK, EBL, VO, KRi, KRo, ELS, QS, LSS, GS가 컨퍼런스에 참석하여 내용을 토론하세요. GL, JH, EBL, AS, DA 및 ELS는 논문 섹션의 초안을 작성했습니다. GL은 전체 논문의 첫 번째 초안과 초안의 개정판을 작성했습니다. CBa는 최종 초안의 개정을 검토하고 기여했습니다. 모든 저자는 보고서 섹션에 기여했으며 모두 중요한 지적 내용에 대해 논문을 수정했습니다.
이해관계 선언
AS는 제출된 작업 외에 Wellcome Trust(200163/Z/15/Z)로부터 보조금을 보고합니다. DA는 연구를 수행하는 동안 Eli Lilly로부터 보조금을 보고합니다. CBa는 Aca-dia 및 Lundbeck의 보조금 및 개인 수수료를 보고합니다. 제출된 작품 이외의 Roche, Otsuka, Biogen, Eli Lilly 및 Pfizer의 개인 수수료. SB는 제출된 작업 외에 AbbVie의 보조금 및 개인 수수료, Eli Lilly의 개인 수수료 및 비재정적 지원, Eleusis, Daval International, Boehringer Ingelheim, Axovant Sciences, Lundbeck 및 Nutricia의 개인 수수료를 보고합니다. 그리고 그는 영국 보건부에 고용되었습니다. NF는 제출된 작업 외에 Eli Lilly의 비재정적 지원을 보고합니다. LNG와 그 소속 기관(미국 메릴랜드주 볼티모어에 소재한 존스 홉킨스 대학교, 미국 펜실베니아주 필라델피아에 소재한 드렉셀 대학교, 미국 펜실베니아주 필라델피아에 소재한 토마스 제퍼슨 대학교)은 맞춤형 활동을 위한 온라인 교육과 관련된 수수료로부터 로열티를 받을 자격이 있습니다. 프로그램은 검토에서 참조된 증거 기반 프로그램입니다. RH는 제출된 작업 외에 보건부, NIHR HTA 프로그램의 보조금을 보고합니다. 그는 자선 단체인 Alzheimer's Research UK의 과학 이사이기도 합니다. MK는 제출된 연구 외에 영국 의학 연구 위원회(S011676, R024227), NordForsk(노르딕 보건 복지 프로그램, 75021) 및 핀란드 아카데미(311492)의 보조금을 보고합니다. EBL은 제출된 작업 외에 UpToDate의 기타( 로열티)를 보고합니다. KRo는 Clinical Cardio Day-Cape Breton University, Sydney, NS, Canada, CRUIGM-Montreal, Jackson Laboratory, Bar Harbor, MA, USA(스피커 비용), MouseAge, Rome, Italy(스피커 비용), Lundbeck, Frontemporal의 개인 비용을 보고합니다. 제출된 연구 외 일본 SunLife Insurance의 치매 연구 그룹. 그는 지난 5년 동안 제약 및 기기 제조업체(Baxter, Baxalta, Shire, Hollister, Nutricia, Roche, Otsuka)와 개별화된 결과 측정에 대한 계약을 맺은 DGI Clinical의 사장 겸 최고 과학 책임자입니다. 2017년에는 Lundbeck과 함께 자문위원회 회의에 참석했습니다. 그는 또한 캐나다 건강 연구 연구소와 캐나다 알츠하이머 협회 및 기타 여러 자선 단체의 추가 자금 지원을 받는 노화의 신경퇴화에 관한 캐나다 컨소시엄의 부소장입니다. -2018), 캐나다 화이자 및 캐나다 사노피. 그는 Dalhousie Medical Research Foundation의 알츠하이머 연구 교수인 Kathryn Allen Weldon의 경력 지원을 받고 캐나다 보건 연구소, QEII 보건 과학 센터 재단, Capital Health Research Fund 및 Fountain Family Innovation Fund의 연구 지원을 받습니다. QEII 보건과학센터재단. LSS는 Eli Lilly, Merck 및 Roche/Genentech의 보조금 및 개인 수수료를 보고합니다. Avraham, Boehringer Ingelheim, Neurim, Neuronix, Cognition, Eisai, Takeda, vTv,그리고 애보트; 제출된 작업 외에 Biogen, Novartis, Biohaven 및 Washington University DIAN-TU의 보조금이 제공됩니다. 나머지 저자는 이해 상충을 선언하지 않습니다.
