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추상적인
치매환자는 질병이 진행됨에 따라 인지력 저하가 증가하여 의사결정 능력을 상실할 위험이 높습니다. 치매 초기 단계의 사전 치료 계획(ACP) 논의에 참여하는 것은 EoL 치료의 질을 보장하기 위한 임종(EoL) 의사 결정에 매우 중요합니다. 치매 환자와 가족 간병인(FCG) 간의 ACP 및 EoL 관리에 대한 논의가 부족하면 치매 환자가 질병의 말기 단계에 있을 때 결정상의 갈등이 발생할 수 있습니다. 본 연구에서는 치매환자와 FCG를 대상으로 가족중심의 ACP 정보개입의 효과를 탐색하였다. 이 연구는 대만의 외래 진료소에서 수행되었습니다. 참가자는 경도 인지 장애 또는 경도 치매 진단을 받은 사람과 이들의 FCG로 구성된 쌍(n = 40)이었습니다. 단일 그룹, 사전-사후 테스트, 사전 실험 설계가 사용되었습니다. 중재는 ACP 교육을 받은 선임 간호사가 제공했으며 ACP 매뉴얼과 가족 중심 전략에 따라 안내되었습니다. 결과 데이터는 말기 치매 치료에 대한 지식, ACP에 대한 지식, ACP에 대한 태도, 심폐소생술, 인공호흡기 및 기관절개술의 수용 또는 거부에 대한 EoL 결정 갈등에 관한 4개의 구조화된 설문지를 통해 수집되었습니다. 대응 t 테스트는 개입 전 데이터와 개입 후 4주 데이터 간의 차이를 비교했습니다. 중재를 통해 치매 환자와 FCG의 말기 치매 치료에 대한 지식( 각각 p = .008 및 p < .001), ACP에 대한 지식(둘 다 p < .001) 및 결정력이 크게 감소했습니다. 충돌(둘 다 p < .001). ACP에 대한 긍정적인 태도와 부정적인 태도에 대한 점수는 치매 환자의 경우 변하지 않았습니다. 그러나 FCG에 대한 부정적인 태도는 감소했습니다( p = .001). 치매 환자를 위한 임상 치료에는 EoL 치료에 대한 결정 갈등을 줄이기 위해 FCG, 치매 환자 및 의료진 간의 정기적이고 지속적인 의사소통을 촉진하는 가족 중심 치료 전략을 사용하여 EoL 치매 치료에 대한 지식을 제공하는 ACP 개입이 포함되어야 합니다.
소개
노인 인구의 급격한 증가로 인해 치매 유병률이 증가하고 있습니다. 현재 전 세계적으로 약 5천만 명의 치매 환자가 있으며, 평균 3초마다 새로운 치매 환자가 1명씩 증가하고 있으며 이는 20년마다 두 배씩 증가합니다. 치매에 걸린 사람의 추정 인구는 2050년에 1억 3,150만 명에 이를 것입니다[ 1 ]. 대만에서는 65세 이상의 치매 유병률이 8.04%[ 2 ]로 290,000명 이상이 영향을 받고 있습니다[ 3 ]. 경증 치매 진단 후 개인의 기대 수명은 2~7년입니다. 중등도에서 중증 치매 환자의 기대 수명은 1.5~2.5년입니다[ 4 , 5 ]. 세계보건기구(WHO)는 2000년부터 2016년 사이 치매로 인한 사망이 두 배로 증가하여 2000년 14위였던 치매가 전 세계적으로 5번째 주요 사망 원인이 되었다고 보고했습니다[ 6 ].
질병이 진행됨에 따라 치매 환자의 궤적은 기억, 인지, 일상 생활 활동(ADL) 및 의사 결정 능력의 점진적인 저하를 특징으로 합니다. 전체 치매의 10% 미만을 차지하는 만성고혈압성뇌증, 간기능 장애, 비타민 결핍 등의 기저질환으로 인한 치매를 제외하면, 치매의 쇠퇴는 되돌릴 수 없으며, 질병이 진행됨에 따라 인지능력도 저하됩니다. 7 , 8 ]. 현재 치매는 완치 방법이 없어 말기에는 호스피스 완화의료가 필요한 말기질환으로 여겨진다[ 9 ]. 말기 또는 말기 치매 환자는 심각한 기능적 결함을 갖고 있어 다른 사람의 풀타임 보살핌과 감독에 의존하게 됩니다[ 10 , 11 ]. 말기 치매 동안 이러한 결핍은 심폐소생술(CPR), 인공호흡기 배치 또는 비위관 공급관과 같은 EoL 생명 유지 의료 치료를 요구할 수 있습니다[ 12 ]. 치매 환자가 말기 치매 발병 이전에 EoL 치료 선호도를 설정하지 않은 경우, 가족 구성원은 치매 환자를 위한 대리인 역할 및 EoL 결정을 내리는 데 어려움을 겪는 경우가 많습니다[ 13 , 14 ]. 더욱이, 체계적 문헌 검토에 따르면 프록시는 특히 뇌졸중이나 치매 환자의 경우 환자의 치료 선호도를 정확하게 예측할 수 없는 경우가 많습니다[ 15 , 16 ].
사전 진료 계획(ACP)을 통해 개인은 EoL 진료에 대한 선호도를 설명할 수 있습니다. 치매 환자의 경우 독립적인 결정을 내릴 수 있는 능력을 잃기 전에 의료 전문가 및 가족과 함께 ACP를 확립하는 것이 중요합니다. ACP는 완화의료와 관련하여 환자의 자율성을 실현하는 데 최적인 것으로 간주됩니다. ACP는 환자와 의료 전문가, 가족 간병인 간의 EoL 치료에 대한 논의를 강화할 수 있으며, 이는 환자 기대와 치료 조항 간의 일관성을 향상시키는 데 도움이 됩니다[ 17 ]. 무작위 대조 연구에 따르면 입원한 노인이 EoL 치료 선호도에 대해 가족 구성원과 ACP 토론에 참여했을 때 가족 구성원은 EoL 치료 결정에 훨씬 더 만족했으며 의사 결정과 관련된 불안과 우울증이 크게 감소한 것으로 나타났습니다[ 18 ] .
치매 유병률이 증가함에 따라 인지 기능이 크게 저하되기 전에 ACP에 대한 논의를 가능한 한 빨리 수행하는 데 중점을 두고 치매 환자의 EoL 관리 결정에 대한 관심이 높아지고 있습니다[ 9 , 19 ]. 대만은 2019년 초 공식적으로 환자 자율법을 시행했으며 사전 의료지시서에 서명하기 전에 ACP를 필요한 법적 절차로 나열했습니다[ 20 ]. 그러나 EoL 논의에서는 치매 환자가 제외되는 경우가 많으며, 대만 문화에서는 죽음이라는 주제가 계속해서 금기시되고 있습니다. 가족 구성원(특히 자녀 또는 가장 가까운 친척)이 결정에 대한 책임을 지며, 치매 환자의 자율성은 거의 고려되지 않습니다. 그 결과, 치매환자는 의료인이나 가족에게 EoL 치료에 대한 의사를 표현하는 것을 꺼려 의사결정 참여가 감소한다[ 21 ]. 많은 가족 간병인(FCG)은 치매 환자의 EoL 치료 선호도를 이해하지 못해 연명 치료 결정에 어려움과 갈등을 경험합니다. 따라서 치매 환자의 EoL 치료 결정에 있어서 환자의 자율성을 보호하고 환자와 가족 구성원 간의 갈등을 줄이는 효과적인 전략을 개발하는 것이 임상 치료에서 시급한 과제입니다.
이전 연구에서는 질병 궤적의 결과, EoL 치료의 이점/위험에 관한 지식 부족, ACP에 대한 부정적인 태도가 ACP 완료에 주요 장벽인 것으로 나타났습니다[ 22 , 23 ]. 따라서 ACP의 요소는 환자의 인지 능력이 온전할 때 의사 결정 과정을 돕기 위해 명확해야 하며, 여기에는 다음이 포함되어야 합니다. 환자의 질병 및 치료 옵션에 대한 이해를 명확히 합니다. EoL 치료에 대한 선호도와 목표를 이해합니다. 그들의 가치와 신념을 확인하고; 의사결정 갈등을 줄이는 것 [ 18 , 24 ]. 그러나 치매 환자를 위한 ACP 개입의 효과적인 전달에 관한 전략은 의료 서비스 제공자에게 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다.
ACP 지침은 개인의 개인적 자율성과 선호도의 가치를 강조합니다. 따라서 많은 서방 국가에서는 많은 서방 국가의 가족 구성원이 ACP에 대한 결정에 책임을 지지 않습니다. 그러나 가족 화합과 상호 의존성은 대만 문화에서 매우 중요하게 여겨지며, 특히 임종 치료 결정에 직면할 때[ 25 ] 개인이 사전 의료 지시서를 시작할 가능성이 적습니다. 일반 인구에서 치매 유병률이 증가함에 따라 치매 치료의 한 구성 요소로서 가족 간병인과 치매 환자 간의 의사 결정 공유의 필요성이 주목받고 있습니다[ 26 , 27 ]. 문헌을 체계적으로 검토한 결과, 치매 환자를 위한 ACP 시작에 가장 책임이 있는 사람은 가족이며, 가족 구성원 역시 치매 환자의 참여를 촉진하는 데 핵심적인 역할을 하는 것으로 나타났습니다[ 28 ]. 연구에 따르면 치매 환자에게 토론을 통해 질병 초기 단계의 ACP에 대해 교육하면 참여도가 높아질 수 있는 것으로 나타났습니다 [ 22 , 29 ]. 이 연구 중 하나는 치매 환자가 요양원 거주자였기 때문에 가족 구성원을 토론에 참여하도록 초대했습니다[ 22 ]. 치매 환자를 위한 EoL 치료 및 ACP에 대한 정보를 제공할 뿐만 아니라 FCG도 포함하는 개입은 FCG가 치매 환자를 위한 대리인 역할을 하고 ACP를 개발하려는 의지를 높일 수 있습니다[ 23 , 24 , 30 ]. 그러나 치매 초기 단계에 있는 FCG와 치매환자를 대상으로 한 이러한 개입의 유효성에 대해서는 검증된 바가 없다. 따라서 본 연구에서는 경증 치매 환자와 FCG를 포함하는 가족 중심 ACP 정보 개입을 개발했습니다. 개입의 효과는 말기 치매 치료에 대한 지식, ACP에 대한 지식, ACP에 대한 긍정적 및 부정적 태도, EoL 치료에 대한 결정적 갈등에 관한 4가지 구조화된 설문지를 사용하여 측정되었습니다. 이번 연구 결과는 치매 환자의 ACP 증진을 위한 참고자료가 될 수 있다.
재료 및 방법
설계 및 연구 인구
이 연구는 2019년 3월부터 2020년 3월까지 진행되었습니다. 경증 치매 환자와 FCG로 구성된 쌍은 대만 타이베이시와 신베이시에 위치한 지역 교육 병원, 치매 치료 센터 또는 커뮤니티 케어 센터의 외래 진료소에서 모집되었습니다. 치매 환자의 포함 기준은 다음과 같습니다: > 55세; CDR(임상 치매 등급) 척도에서 0.5-1점 또는 간이 정신 상태 검사(MMSE)에서 18점 이상을 기준으로 경증 치매 또는 경도 인지 장애로 진단된 경우, 확립된 ACP가 없었습니다. 중국어나 대만어로 의사소통이 가능합니다. 가족 간병인의 포함 기준은 다음과 같습니다. 20세 이상이며 중국어 또는 대만어로 의사소통이 가능합니다. 치매 환자와 그들의 주요 보호자 모두가 연구 참여에 동의해야 했습니다.
본 연구의 표본 크기는 반복 측정 및 분산 분석을 통해 F 테스트를 통해 추정되었으며, 여기서 α = 0.05, 검정력 = 0.85, 효과 크기 = 0.25~0.30[ 31 ]으로 최소 33쌍으로 추정되었습니다. 그러나 ACP에 관한 관련 연구에서는 감소율이 15%로 보고되어 있으므로[ 23 , 30 ] 총 40개의 쌍이 필요한 것으로 추정하였다.
이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 타이베이 시립 병원 연구 윤리위원회(TCHIRB-10605118-E)의 승인을 받았으며 외래 진료소에는 독립적인 검토 위원회가 없기 때문에 동의도 제공되었습니다. 경미한 치매 또는 인지 장애가 있는 사람은 진료소에 게시된 전단지와 간호사, 임상의 및 치매 지원 그룹 지도자의 추천을 통해 연구에 대한 정보를 받았습니다. 연구자들은 관심 있는 모든 치매 환자와 그들의 FCG에게 연구의 설계와 목적을 설명하고 데이터의 익명성을 보장했습니다. 모든 참가자는 사전 테스트 전에 서면 동의서를 제공했습니다. 치매 환자는 차트에서 의료 데이터 수집에 동의했습니다. 또한 치매 환자가 본 연구의 목적을 이해하고 참여할 의향이 있는지 확인하기 위해 간병인을 초대했습니다. 치매 환자가 괴로움을 보이거나 주의가 산만해 보이거나 질문과 관련 없는 답변을 제공한 경우 해당 질문에 대해 상기시켜 주거나 짧은 휴식 시간을 제공했습니다. 참여자의 반응이 호전되지 않으면 인터뷰를 중단하였다. 치매 환자나 그 간병인이 연구 참여를 철회하거나 종료한 경우, 두 쌍에 대한 모든 데이터 수집이 중단되었습니다.
ACP 정보 개입
개입을 시작하기 전에 아래에 설명된 네 가지 구조화된 설문지를 사용하여 참가자로부터 사전 테스트 데이터를 수집했습니다. ACP 정보 개입은 ACP 교육을 받은 수석 간호사에 의해 두 부분으로 수행되었습니다. 개입의 첫 번째 부분에서는 치매 환자와 간병인에게 ' 나만의 주인이 되십시오 : 치매에 대한 사전 치료 계획에 대해 이야기' 라는 제목의 ACP 매뉴얼을 제공했습니다 . 매뉴얼에는 텍스트와 그림 보조 자료가 모두 포함되어 있어 경도 및 중등도 치매 환자의 이해와 의사 결정을 크게 향상시키는 것으로 나타났습니다[ 32 ]. 간호사는 말기치매의 증상과 심폐소생술, 기계환기, 관영양, 정맥주입, 항생제 등 일반적인 EoL 연명치료에 대한 설명이 포함된 매뉴얼의 내용을 설명했다. 매뉴얼에는 치료의 이점과 위험, ACP 설정 과정 및 관련 규정에 대한 세부 정보도 제공되었습니다. 중재의 두 번째 부분에는 ACP 개발을 위한 가족 중심 전략이 포함되었으며 간호사는 치매 환자와 FCG 간의 공개 토론을 촉진했습니다. Dyad는 EoL 치료에 대한 자신의 생각과 기대를 전달하고 프로세스에 대한 불확실성을 설명하도록 권장되었습니다. 간호사 개입자는 필요한 모든 설명을 제공했습니다. 개입은 약 60분 동안 지속되었다. 중재를 완료한 지 4주 후에 4개의 구조화된 설문지를 사용하여 사후 테스트를 실시했습니다. 데이터 수집은 훈련된 연구 지원에 의해 수행되었습니다.
사회인구학적 및 임상적 특성
치매 환자의 인구통계학적, 임상적 특성과 FCG의 인구통계학적 특성에 대한 데이터를 수집하기 위해 구조화된 설문지를 사용했습니다. 두 그룹 모두의 인구통계 데이터에는 연령, 성별, 교육 수준 및 결혼 상태가 포함되었습니다. 치매 환자에 대한 임상 데이터에는 다른 질병의 유무, 치매 진단 후 개월 수, 치매 진단에 대한 인식이 포함되었습니다. 가족 간병인의 인구통계학적 데이터에는 종교, 치매 환자와의 관계, 일일 간병 시간, 자가 보고한 건강 상태(나쁨, 좋음, 우수함)가 포함되었습니다. 인지 능력 수준은 참가자의 차트에서 수집된 CDR 및 MMME의 점수로 결정되었습니다.
바텔 지수 척도
Barthel 지수 척도는 치매 환자의 일상 생활 활동(ADL)을 식사, 개인 위생, 화장실 이용, 목욕, 옷 입기 및 옷 벗기, 배변 및 방광 조절 기능, 이동성을 포함 하는 기능적 능력의 척도 로 평가했습니다. 총 척도 점수 범위는 0~100점입니다. 점수가 높을수록 자기관리 능력 수준이 높다는 것을 의미합니다. 이 척도는 치매 환자에게 만족스러운 신뢰성과 타당성을 갖는 것으로 나타났습니다[ 2 ].
사전 테스트 및 사후 테스트 측정
말기치매치료에 대한 지식
이 척도는 말기 치매 증상에 대한 참가자의 인식과 말기 치매 환자의 EoL 치료에 대한 연명 치료의 효과를 평가했습니다. 치매 및 FCG 환자에게 CPR, 비위 영양관, 탈수를 위한 정맥 요법 및 항생제를 포함하는 말기 치료에 대한 지식에 대해 8가지 질문(단일[예/아니요] 및 객관식)을 요청했습니다. 도구의 콘텐츠 유효성 지수(CVI)는 0.96이었습니다. 척도의 신뢰도는 Kruder-Richardson(KR) 공식으로 결정되었으며 0.65[ 34 ]였습니다. 연구팀은 중증 치매 증상에 대한 원래 척도에 9개 문항을 추가했다. 치매환자와 FCG 모두 해당 진술이 사실인지 거짓인지 확신할 수 없는 경우에는 “알 수 없음”으로 응답해 주시기 바랍니다. 항목은 참(1), 거짓(0) 또는 알 수 없음(0)으로 점수가 매겨졌습니다. 총점의 범위는 0~17점입니다. 점수가 높을수록 치매와 EoL 치료에 대한 지식이 더 많다는 것을 의미합니다. 본 연구에서 치매환자와 FCG에 대한 KR 값은 각각 0.83과 0.81로 적절하고 수용 가능한 균질한 검사임을 나타냈다[ 35 ]. 치매환자(각각 0.27-0.55, 0.45-1.00)와 FCG(각각 0.27-0.73, 0.27-0.91)의 문항 난이도와 문항 변별력 범위는 수용 가능한 범위 내에 있었다[ 36 ].
ACP에 대한 지식
ACP에 대한 참가자의 지식은 연구원이 개발한 ACP 지식 척도에 의해 평가되었습니다. 6가지 질문은 환자 자율법[ 20 ], 사전 지시서, ACP, 사전 호스피스 완화 및 생명 유지 결정, 사전 의료 기관 및 CPR을 수행하지 않기로 한 결정에 대한 지식을 묻습니다. 질문은 4점 Likert 척도로 점수가 매겨졌습니다. 0 = 들어본 적이 없습니다. 1 = 들어본 적이 있지만 그것이 무엇인지는 잘 모르겠습니다. 2 = 나는 이에 대해 들어본 적이 있고 내용을 알고 있다. 3 = 내용을 알고 서명했습니다. 총점 범위는 0~15점입니다. 점수가 높을수록 ACP에 대해 더 많은 지식이 있음을 나타냅니다. 본 연구에서 치매환자와 FCG에 대한 크론바흐 알파는 각각 0.83과 0.89로 나타났다.
사전 의료 계획 태도(ACPA)
ACPA 척도는 ACP에 관한 신념과 감정을 평가하는 데 사용되었습니다. 17개 항목 ACPA 척도는 대만의 호스피스-완화의료법에 대한 긍정적인 태도와 부정적인 태도를 측정하는 척도에서 수정되었습니다[ 25 ]. 원래 척도에는 대만의 호스피스완화의료법에 대한 찬성(긍정적 태도, 8항목)과 반대(부정적 태도, 6항목)를 설명하는 총 14개 항목이 포함되었습니다. 우리 연구팀은 환자, 가족, 의료진 간의 ACP에 대한 의사소통 증가와 관련된 하나의 전문 항목과 ACP 절차 및 지불과 관련된 두 개의 공동 항목을 추가했습니다. 17개 항목은 (1) 매우 동의하지 않음부터 (5) 매우 동의함까지 5점 Likert 척도로 점수가 매겨졌습니다. ACPA의 긍정적인 하위 척도에 대한 점수 범위는 9~45점입니다. 점수가 높을수록 더 긍정적인 태도를 나타냅니다. ACPA의 음수 하위 척도에 대한 점수 범위는 8~40점입니다. 점수가 높을수록 더 부정적인 태도를 나타냅니다. 두 하위 척도에 대한 Cronbach's 알파는 각각 0.90과 0.85였습니다[ 25 ]. 본 연구에서 총점에 대한 Cronbach's alpha는 치매 환자와 FCG 환자에서 각각 0.96과 0.78로 나타났다.
EoL 치료에 대한 결정적 충돌
EoL 치료 결정에 대한 개인적 갈등은 O'Connor(1995)가 개발한 결정 갈등 척도(DCS)를 수정하여 측정되었습니다. 이 척도는 의료 관련 결정에 대한 불확실성, 불확실성에 기여하는 요인 및 개인의 문제를 측정하기 위해 개발되었습니다. 결정의 효과에 대한 인식 [ 37 ]. 16개 항목 DCS에는 정보 제공(3개 항목), 가치 명확성(3개 항목), 지원(3개 항목), 불확실성(3개 항목), 효과적인 의사결정(4개 항목)의 5개 하위 척도가 포함됩니다. EoL 치료를 위한 DCS는 치매 및 FCG 환자를 위해 수정되었습니다. 척도의 각 항목은 CPR, 기계 환기 및 튜브 공급 등 EoL 치료 결정 옵션(CPR, 기계 환기 및 튜브 공급)에 대한 질문이었습니다. 읽기 능력이 제한된 참가자에게는 질문 형식이 더 쉽습니다 [ 38 ]. 항목은 5점 Likert 척도로 점수가 매겨졌습니다. (1) 매우 동의함부터 (5) 매우 반대함까지입니다. 참가자가 실제 의사 결정 능력이 없다고 표시한 경우 연구 보조원은 지금 당장 EoL 치료 결정을 내려야 하는 경우 어떤 선택을 할지 표시하도록 요청했습니다. 예를 들어, 효과적인 결정의 하위 척도에 대한 질문에는 "나는 나 자신(치매 환자)/또는 내 친척(FCG)을 위한 EoL 관리에 대해 충분한 정보를 바탕으로 선택했다고 생각합니다"라고 명시되어 있습니다. 참가자가 가상 선택을 원하지 않는 경우 해당 질문은 해당 사항 없음으로 표시되었으며 계산된 점수는 하위 척도에 대한 총 답변을 기준으로 가중치가 부여되었습니다. 총점은 0(결정적 갈등 없음)부터 100(매우 높은 결정적 갈등)까지의 척도로 변환되었습니다. 관련 연구의 내부 일관성은 0.72–0.86이었습니다[ 37 , 38 ]. 본 연구에서 치매환자와 FCG에 대한 총 Cronbach's alpha는 각각 0.96과 0.98이었다.
통계 분석
통계분석에는 Windows용 SPSS 22.0 소프트웨어를 사용하였다. 기술 통계에는 빈도, 백분율, 평균 및 표준 편차(SD)가 포함되었습니다. 중재의 효과는 말기치매 치료에 대한 지식, ACP에 대한 지식 및 태도, 의사결정에 대한 중재 전, 중재 후 효과 척도 점수의 차이를 분석하여 대응표본 t 검정과 효과크기를 통해 결정하였다. EoL 치료에 대한 충돌. p < .05 수준이 유의미한 것으로 간주되었습니다.
결과
치매 및 FCG를 앓고 있는 총 104명이 개입에 참여할 수 있었습니다. 그러나 FCG가 참여에 동의하지 않았거나(n = 16), 연락처 정보가 정확하지 않거나(n = 6), 환자의 입원으로 인해 개입이 완료되지 않았기 때문에 26 쌍이 최종 분석에 포함되지 않았습니다(n = 1) 또는 일정 충돌(n = 3). 따라서 총 78명(40쌍)이 개입을 완료했습니다. 두 명의 간병인이 치매 환자 2명을 돌보아 치매 환자 2명과 반복적으로 짝을 지어 총 40명의 치매 환자와 38명의 FCG를 구성했습니다.
치매환자와 FCG의 특성은 다음과 같습니다.1 번 테이블. 대부분의 장애인은 기혼자였습니다(73%). 절반 이상이 여성이었습니다. 대부분(68%)은 치매 진단을 받았거나 알고 있었습니다. MMSE의 평균 점수는 20.5(SD = 4.83)였습니다. CDR에서 35%는 0.5점을 받았고 65%는 1점을 받았습니다. FCG의 평균 연령은 56.9세(SD = 12.32)였습니다. 84%는 여성이었습니다. 76%는 결혼했고, 82%는 고등학교 이상의 교육을 받았습니다. 대부분의 FCG는 치매 환자의 자녀였습니다(63%). 45%는 자신의 종교를 불교 또는 도교라고 밝혔습니다. 자가 보고된 건강 상태는 FCG의 60%가 양호한 것으로 간주되었으며 평균 주간 간병 시간은 13.0시간(SD = 9.30)이었습니다.
1 번 테이블
| 치매 환자 | 가족 간병인 | |||
|---|---|---|---|---|
| (n = 40) | (n = 38) | |||
| 특성 | n (% ) | 평균(SD) | n (% ) | 평균(SD) |
| 나이 | 77.5(8.24) | 56.9(12.32) | ||
| 성별 | ||||
| 남성 | 19 (48) | 6 (16) | ||
| 여성 | 21 (53) | 32 (84) | ||
| 결혼 여부 | ||||
| 기혼 | 29 (72) | 29 (76) | ||
| 하나의 | 7 (18) | |||
| 사별 | 11 (28) | 2 (5) | ||
| 교육 수준 | ||||
| 없음 | 3 (8) | |||
| ≤ 중학교 | 16 (40) | 7 (18) | ||
| ≥ 고등학교 | 21 (53) | 31 (82) | ||
| 경미한 치매 환자에게만 해당되는 특징 | ||||
| 기타 질병 또는 질환 | ||||
| 없음 | 14 (35) | |||
| 1 대 2 | 20 (50) | |||
| 3~4 | 6 (15) | |||
| 진단 후 개월 수(범위 = 1~54) | 27.0 (23.50) | |||
| 진단에 대해 알고 있거나 알고 있는 경우 | ||||
| 예 | 27 (68) | |||
| 아니요 | 13 (33) | |||
| MMSE 점수(범위 = 7~29) | 20.5 (4.83) | |||
| CDR 점수(경도 치매 범위, 0.5~1.0) | ||||
| 0.5점 | 14 (35) | |||
| 1.0점 | 26 (65) | |||
| ADL(범위 = 0~100) | 95.1 (10.71) | |||
| 가족 간병인만을 위한 특성 | ||||
| 종교 | ||||
| 없음 | 14 (37) | |||
| 불교 또는 도교 | 17 (45) | |||
| 신자 | 6 (16) | |||
| 다른 | 1 (3) | |||
| 환자와의 관계 | ||||
| 배우자 | 13 (34) | |||
| 어린이 | 24 (63) | |||
| 며느리 | 1 (3) | |||
| 자가보고 건강상태 | ||||
| 가난한 | 4 (11) | |||
| 좋은 | 23 (60) | |||
| 훌륭한 | 11 (29) | |||
| 일일 돌봄 시간 | 13.0 (9.30) | |||
참고: SD = 표준편차; MMSE = 간이 정신 상태 검사; CDR = 임상적 치매 평가 척도; ADL = 일상생활 활동.
a 반올림으로 인해 일부 합계가 개별 수치의 합계와 일치하지 않을 수 있습니다.
치매 환자에 대한 ACP 정보 개입의 효과
치매 환자에 대한 ACP 정보 개입의 효과는 사전 검사와 사후 검사 척도 점수의 차이로 결정되었습니다(표 2). 말기 치매 치료 및 ACP에 대한 지식 점수는 유의미하게 향상되었습니다(각각 t = -2.79, p = .008, 효과 크기 = 0.5, t = -4.10, p < .001, 효과 크기 = 0.6). ACP에 대한 긍정적인 태도(33.00→34.98)나 부정적인 태도(23.03→22.93) 모두 유의미한 변화가 관찰되지 않았습니다. EoL 치료에서 검사 후 결정 갈등의 평균 총점은 치매 환자에 대한 사전 검사보다 유의하게 낮았습니다(49.88 → 35.11, t = 4.76, p < .001, 효과 크기 = -0.8). 5가지 하위 척도 점수도 모두 상당히 낮았습니다. 정보 제공(55.00 → 40.83, t = 2.88, p < .01, 효과 크기 = -0.06), 값 명확성(58.96 → 41.46, t = 3.76, p < .01, 효과 크기 = -0.08), 지지도(48.54 → 36.11, t = 3.86, p < .001, 효과 크기 = -0.06), 불확실성(45.63 → 30.42, t = 4.37, p < .001, 효과 크기 = -0.067), 유효 결정(43.44 → 29.22, t = 4.05, p < .001, 효과 크기 = -0.06).
표 2
| 사전 개입 | 개입 후 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 척도 및 하위 척도 | 평균 ± SD | 평균 ± SD | 티 | 피 | 95% CI | 효과 크기 |
| ESD 치료에 대한 지식(범위 = 0~17) | 6.38±4.16 | 8.75±4.74 | -2.79 | .008 | -4.07 ~ -0.65 | 0.5 |
| ACP에 대한 지식(범위 = 0–15) | 2.95±3.49 | 5.33±4.20 | -4.10 | < .001 | -3.54 ~ -1.20 | 0.6 |
| ACPA | ||||||
| 양수(범위 = 9~45) | 33.00 ± 6.09 | 34.98±7.01 | -1.56 | .126 | -4.52 ~ 0.57 | 0.3 |
| 음수(범위 = 8~40) | 23.03±4.02 | 22.93±3.06 | 0.12 | .908 | -1.63 ~ 1.83 | -0.02 |
| EoL Care의 결정 충돌 | ||||||
| 총점(범위 = 0~100) | 49.88 ± 21.03 | 35.11±16.62 | 4.76 | < .001 | 8.49 ~ 21.05 | -0.8 |
| 하위 척도 | ||||||
| 알림(범위 = 0~100) | 55.00 ± 22.55 | 40.83 ± 25.09 | 2.88 | .006 | 4.23 ~ 24.11 | -0.6 |
| 값 명확성(범위 = 0~100) | 58.96 ± 23.30 | 41.46 ± 23.07 | 3.76 | .001 | 8.10 ~ 26.90 | -0.8 |
| 지원(범위 = 0~100) | 48.54 ± 19.33 | 36.11 ± 19.70 | 3.86 | < .001 | 5.93 ~ 18.94 | -0.6 |
| 불확실성(범위 = 0~100) | 45.63 ± 23.79 | 30.42 ± 19.93 | 4.37 | < .001 | 8.17 ~ 22.24 | -0.7 |
| 효과적인 결정(범위 = 0~100) | 43.44±25.43 | 29.22 ± 19.01 | 4.05 | < .001 | 7.12 ~ 21.32 | -0.6 |
참고: SD = 표준편차; CI = 신뢰 구간(하한, 상한); 효과 크기 = Cohen의 d.
가족 간병인에 대한 ACP 정보 개입의 효과
FCG에 대한 사전 테스트 및 사후 테스트 척도 점수의 차이로 측정된 ACP 정보 개입의 효과는 다음과 같습니다.표 3. 치매 환자와 유사하게, 말기 치매 치료에 대한 지식과 ACP에 대한 지식에 대한 척도 점수가 크게 향상되었습니다(t = -4.77, p < .001, 효과 크기 = 0.8; 및 t = -8.22, p < .001, 효과 크기 = 각각 1.2). 치매 환자의 ACP에 대한 긍정적 또는 부정적 태도의 변화가 부족한 것과 대조적으로, FCG는 부정적인 점수에서 유의미한 감소를 보였습니다(24.27 → 20.65, t = 3.73, p = .001, 효과 크기 = -0.7). 결정 갈등에 대한 총 점수는 개입 후 크게 감소했습니다(37.34 → 27.70, t = 3.89, p < .001, 효과 크기 = −0.6). 또한 5개 하위 척도 점수 모두에서 유의미한 감소가 나타났으며, 정보 제공(34.79 → 23.13, t = 4.06, p < .001, 효과 크기 = -0.8) 및 값 명확성(39.58 → 24.79, t = 4.54)에서 가장 큰 감소가 나타났습니다. , p < .001, 효과 크기 = -0.9). 가장 작은 감소는 지지(37.29 → 31.46, t = 2.13, p < .05, 효과 크기 = -0.3)였습니다. 불확실성과 효과적인 결정에 대한 감소는 각각 37.50 → 29.58 및 37.50 → 29.06이었습니다.
표 3
| 사전 개입 | 개입 후 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 척도 및 하위 척도 | 평균 ± SD | 평균 ± SD | 티 | 피 | 95% CI | 효과 크기 |
| ESD 치료에 대한 지식(범위 = 0~17) | 10.14±3.62 | 13.13±3.38 | -4.77 | < .001 | -4.24 ~ -1.71 | 0.8 |
| ACP에 대한 지식(범위 = 0–15) | 6.70±3.68 | 10.65±2.50 | -8.22 | < .001 | -4.92 ~ -2.97 | 1.2 |
| ACPA | ||||||
| 양수(범위 = 9~45) | 40.08±4.47 | 39.08±4.59 | 1.47 | .149 | -0.37 ~ 2.35 | -0.2 |
| 음수(범위 = 8~40) | 24.27±4.12 | 20.65±5.26 | 3.73 | .001 | 1.65 ~ 5.58 | -0.7 |
| EoL 치료의 결정적 충돌 | ||||||
| 총점(범위 = 0~100) | 37.34 ± 16.43 | 27.70 ± 13.34 | 3.89 | < .001 | 4.63 ~ 14.67 | -0.6 |
| 하위 척도 점수 | ||||||
| 알림(범위 = 0~100) | 34.79 ± 19.14 | 23.13 ± 11.08 | 4.06 | < .001 | 5.85 ~ 17.48 | -0.8 |
| 값 명확성(범위 = 0~100) | 39.58 ± 20.22 | 24.79 ± 13.80 | 4.54 | < .001 | 8.19 ~ 21.39 | -0.9 |
| 지원(범위 = 0~100) | 37.29 ± 16.77 | 31.46±16.61 | 2.13 | .039 | 0.30 ~ 11.37 | -0.3 |
| 불확실성(범위 = 0~100) | 37.50±17.60 | 29.58 ± 16.77 | 2.64 | .012 | 1.85 ~ 13.98 | -0.5 |
| 효과적인 결정(범위 = 0~100) | 37.50 ± 18.07 | 29.06 ± 19.43 | 2.82 | .007 | 2.39 ~ 14.49 | -0.4 |
참고: SD = 표준편차; CI = 신뢰 구간(하한, 상한); 효과 크기 = Cohen의 d.
논의
우리가 아는 한, 이 연구는 아시아 최초의 가족 중심 ACP 개입 모델입니다. ACP는 환자의 자율성을 강조하고 사람 중심으로 설계되었지만 일반적으로 중국 국가에서는 가족 구성원이 대리인이 될 것으로 예상됩니다. FCG가 환자에 대한 ACP의 내용을 이해하지 못하는 경우 환자의 선호 사항을 준수할 수 없는 경우가 많습니다. 대만 환자자치법 제9조는 “신고인, 최소한 1촌 또는 2촌 친족 1인, 의료 대리인은 사전 진료 계획에 참여해야 한다”고 규정하고 있다[ 39 ]. 이 절차의 목적은 의사소통을 늘리고 환자, 가족 및 의료 전문가 간의 조화로운 관계를 촉진하는 것입니다. 따라서 가족 중심 ACP 개입 모델은 대만과 같이 가족 중심의 중국 문화를 가진 국가에 더 적합할 수 있습니다.
ACP 정보 개입은 말기 치매 치료에 대한 지식, ACP에 대한 지식, 경증 치매 환자 및 FCG에 대한 EoL 관리에 관한 결정 갈등에 있어 상당한 개선을 보여주었습니다. 연구는 치매 환자와 주요 FCG를 모두 포함하는 것이 가족 중심 ACP 모델에 필수적임을 시사합니다. ACP 매뉴얼과 사진의 사용은 치매 환자와 FCG가 말기 치매의 증상, 일반적인 연명 치료 및 ACP를 이해하는 데 도움이 되었습니다. 치매환자는 연명치료를 포함하는 임종간호에 대해 자신의 생각과 감정을 표현할 수 있었고, 이를 통해 두 사람 간의 토론과 새로운 지식 습득이 가능해졌습니다. 다음 섹션에서는 지식, 태도 및 결정 갈등에 대한 개입의 효과에 대해 논의합니다.
말기 치매 치료 및 사전 돌봄 계획에 대한 지식에 대한 중재의 효과
치매의 말기 치료에 대한 정보와 ACP 구성 요소에 대한 지식을 제공하는 것은 치매 환자가 ACP에 대해 정보에 근거한 결정을 내리는 데 중요합니다[ 40 ]. 개입 후 FCG에 대한 말기 치료 및 ACP에 대한 지식이 크게 향상되었으며 이는 다른 연구 결과와 일치합니다[ 23 , 24 ]. 치매 환자의 평균 점수도 중재 후 이러한 변수에 대해 크게 향상되었습니다. 그러나 말기 치매 치료법과 ACP에 대한 지식의 평균 점수는 개입 전후 모두 FCG가 치매 환자보다 높았습니다. 이러한 높은 점수에 대한 한 가지 설명은 고등학교 이상의 교육 수준이 FCG의 경우 83%인 반면 치매 환자의 경우 50%이기 때문일 수 있습니다. 또한, 치매환자는 경미한 치매만 가지고 있음에도 불구하고 평균연령은 78세로 치매에 따른 노령으로 인해 기억력과 집중력에 영향을 미쳐 중재과정에서 제공되는 정보를 흡수하기가 더 어려워졌을 가능성이 있다. 그러나 개입 과정에서 그림과 같은 시각적 자료를 포함하면 치매 환자의 인상과 반응이 EoL 치료 결정에 크게 깊어질 수 있으며[ 32 ], 이는 점수에도 불구하고 치매 환자의 상당한 개선을 설명할 수 있습니다. FCG보다 낮았습니다. 또한, 본 연구에서 치매 환자는 FCG 및 간호 조력자와 의사소통할 수 있는 기회를 가졌으며, 이는 경증 치매 환자가 개인 문제에 관한 학습 및 토론에 지속적으로 참여할 수 있는 능력을 제공하는 것으로 나타났습니다[ 41 ].
사전 돌봄 계획에 대한 태도에 대한 개입의 효과
ACP에 대한 긍정적 또는 부정적 태도에 대한 개입 후 점수는 치매 환자의 경우 크게 다르지 않았습니다. FCG의 경우에도 ACP에 대한 긍정적 태도에서는 유의한 차이가 없었으나, 부정적 태도 점수는 유의하게 감소하였다. 개입 후 FCG의 부정적인 태도가 감소한 것은 대부분의 간병인이 토론 중에 개방적인 태도를 유지했음을 시사합니다. 반면, 치매환자는 연령 및 질병 관련 요인으로 인해 자신의 우려사항을 논의하는 능력이 낮을 수 있습니다. 다른 연구에 따르면 치매 환자는 긴급한 필요와 관련 없는 추상적인 문제에 관심이 적습니다[ 42 – 44 ].
치매 환자와 FCG 모두에 대한 중재 후 긍정적인 태도에 큰 차이가 없는 데에는 여러 가지 설명이 있습니다. 한 가지 설명은 참가자들이 개입 전에 긍정적인 태도를 가졌을 수 있으며, 천장 효과는 개입 후에 큰 차이를 가져오지 않았다는 것입니다. 두 번째 설명은 이 연구에서 사용된 ACP 태도 척도에 기인할 수 있는데, 이는 2000년 대만에서 제정된 호스피스 완화의료법[ 25 ]에 대한 태도를 반영하기 위해 이전에 개발되었습니다 . 환자 자율권법은 공식적으로 시작되기 전까지는 없었습니다. 따라서 2019년 1월이므로 참가자들은 의견을 표명할 만큼 ACP와 관련된 새로운 규정에 충분히 익숙하지 않았을 수 있습니다. 참가자가 개입 중에 ACP에 대해 긍정적이거나 부정적인 의견을 표현하지 않은 경우 진행자는 이러한 태도와 가치를 다루고 설명을 제공할 기회가 없었습니다. 세 번째 설명은 태도가 인생 경험과 관련된 더 깊은 생각과 가치를 나타낸다는 것입니다. ACP는 ACP 관련 아이디어에 대해 정기적이고 지속적인 커뮤니케이션이 필요한 동적 프로세스입니다[ 45 – 47 ].
긍정적인 태도에 대한 테스트 전후 점수에 큰 차이가 없다는 설명 중 하나는 특히 치매 환자에게 적용됩니다. 본 연구는 사전 테스트와 사후 테스트 사이에 4주 간격을 둔 단일 개입이었습니다. 치매의 특성으로 인해 치매 환자가 개입 중에 제공된 정보를 유지하는 것이 어려울 수 있습니다. 향후 개입 세션의 빈도를 늘리면 치매 환자가 ACP 개입의 의사소통 모드에 점진적으로 적응할 수 있으며 이는 ACP에 대한 정보를 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.
EoL 치료에 관한 결정적 갈등에 대한 개입의 효과
치매 환자와 FCG에 대한 ACP 개입 후 EoL 치료의 결정 갈등에 대한 총 점수가 크게 감소했습니다. 이 결과는 ACP 개입이 치매 환자의 대리인 역할을 하는 FCG에 대한 EoL 치료 결정 갈등을 크게 줄인다는 연구 결과와 일치합니다[ 24 , 30 ]. 우리 연구에서 가장 큰 개선은 가치 명확성에 대한 하위 척도 점수였으며, 그 다음은 불확실성이었습니다. 개입 과정은 공유된 의사 결정을 촉진했습니다. 개입의 첫 번째 부분에서는 치매 환자와 FCG 환자에게 말기 치매 증상, 합병증, EoL 시 의료 치료의 이점과 위험에 대해 교육했습니다. 더욱 중요한 점은 중재의 두 번째 부분에서 치매환자와 FCG 간의 의사소통을 장려하여 치매환자가 어떤 가치가 중요하고 기대치가 무엇인지 명확히 하고 FCG가 우려사항을 공유할 수 있는 기회를 제공했다는 것입니다. 더 나은 정보를 통해 두 사람은 연명 치료의 장단점과 자신의 가치를 평가할 수 있었고, 이는 의사 결정의 불확실성을 줄이는 데 기여했을 수 있습니다.
치매 환자, FCG, 전문 간병인 및 연구자들은 ACP 논의가 가능한 한 빨리 수행되는 데 동의하지만[ 9 , 18 , 48 ], ACP에 대한 의료 서비스 제공자의 권장 사항에 대한 67개 연구를 검토한 결과 치매 환자는 대상에서 제외되었습니다. ACP에 대한 토론 또는 인지 문제에 대한 가정으로 인한 ACP에 대한 연구 [ 49 ]. 요양원 내 중증 치매 환자의 ACP 상태에 대한 연구는 가족 구성원으로부터만 데이터를 수집하는 경우가 많습니다[ 24 , 30 ]. 이 연구는 경증 치매 환자와 FCG 사이의 ACP에 대한 지식을 늘리고 정보 공유를 촉진하기 위한 개입의 효과에 대한 최초의 평가라는 점에서 독특합니다. 우리는 개입의 초기 평가를 최적화하기 위해 의사 결정 능력을 유지한 경도 인지 장애 또는 경도 치매 환자를 모집했습니다. ACP 개입 과정에서 FCG는 치매 환자가 ACP를 통해 의사 결정 능력을 잃기 전에 자신의 가치와 소망을 공유할 수 있다는 점을 이해하도록 도울 수 있습니다. 또한, FCG는 치매 환자의 특성과 습관을 잘 알고 있었기 때문에 중재는 FCG가 주요 관심사를 식별하는 데에도 도움이 되었습니다. FCG가 제공하는 동료애와 지원은 치매 환자가 더 편안함을 느끼는 데 도움이 되었을 수 있으며, 이는 독립적인 의사 결정을 가능하게 하는 중요한 요소입니다[ 50 – 52 ]. 향후 연구에서는 CDR 또는 MMSE 점수를 기준으로 인지 장애 수준이 높은 사람에게 이 개입이 효과적인지 여부를 평가할 예정이며, 이는 개입이 도움이 되지 않는 컷오프 지점에 대한 정보를 제공할 수 있습니다.
개입 과정은 치매 환자가 보고 듣는 내용에 대해 FCG와 적극적이고 명확하게 소통하고 상호 작용하며 자신의 가치를 전달할 수 있도록 설계되었습니다. FCG가 치매 환자의 소망이나 우려 사항을 표현하는 데 상대적으로 소극적인 태도를 보이는 경우 개입자는 간단한 질문과 답변을 사용하여 필요한 설명과 지침을 제공할 수 있습니다. 이는 치매환자의 생각을 정리하고 표현하는 아이디어를 파악하는 데 도움이 되었을 뿐만 아니라 FCG가 치매환자의 견해를 이해하는 데도 도움이 되었습니다. 이 과정에는 진행자가 토론 내용이나 질문을 반복하여 치매 환자가 논의된 내용을 이해했는지 확인하는 과정이 포함되었으며, 이는 FCG가 인내심을 갖지 못할 수도 있는 일입니다. 연구에 따르면 중국인의 문화는 EoL 치료에 대한 논의를 장려하지 않는 것으로 나타났습니다[ 21 , 25 ]. 따라서 치매 환자와 중국 문화적 배경을 가진 FCG를 위한 ACP 개입에는 간호사 촉진자가 강력한 의사소통 및 대인 관계 기술을 가질 필요성이 더 커질 수 있습니다.
FCG는 지원에 대한 결정 갈등 하위 척도 점수에서 가장 작은 감소를 보였으며 이는 개입이 FCG의 EoL 충돌 측면에 가장 적은 영향을 미쳤음을 나타냅니다. 이는 다른 주요 가족 구성원이 의사 결정에 기여하지 않아 돌봄 비용 분담 등 다른 가족 구성원의 지원이 없었기 때문일 수 있습니다. 또한 간병인은 EoL 치료 결정과 관련하여 계속해서 스트레스를 경험했는데, 이는 중요한 의학적 결정을 내릴 때 중국 가족이 수행하는 필수적인 역할을 강조합니다 [ 53 – 55 ]. 따라서 ACP 과정을 개선하기 위해서는 가족 내 지속적인 의사소통을 장려해야 하며, 치매 가족, 일차 보호자 및 기타 중요한 가족 구성원의 참여가 포함되어야 합니다.
연구의 한계
우리의 연구에는 몇 가지 한계가 있었습니다. 그러므로 우리의 연구 결과는 주의 깊게 보아야 합니다. 이 연구의 설계는 사전-사후 테스트 설계와 결합된 사전 실험 단일 그룹이었습니다. 실험군과 대조군 간의 비교가 없었기 때문에 실험 또는 준실험 연구 설계로 수행된 경우처럼 증거가 강력하지 않습니다. 제한된 인력 및 시간 등의 요인으로 인해 수집된 샘플 데이터는 대만 북부 지역 병원에서만 수집되었습니다. 다음으로, 우리는 본 연구를 위해 경도 인지 장애와 경도 치매 환자만을 모집했습니다. 중등도 치매 환자를 제외하면 대만의 모든 치매 환자에게 우리 연구 결과를 일반화할 수 없습니다. 또한 의사결정 충돌을 테스트하는 데 사용된 가상 상황이 반드시 실제 상황을 대표하는 것은 아니므로 결과를 주의 깊게 해석해야 합니다. 경도 인지 장애가 있는 사람이 반드시 치매에 걸리는 것은 아니며, ACP 및 EoL 치료에 대한 결정에 관한 경도 인지 장애가 있는 사람의 관점은 치매 환자와 다를 수 있습니다. 향후 연구에서는 보다 다양한 치매 환자 표본을 고려해야 합니다. 마지막으로, 이 연구는 경증 치매 환자와 FCG의 쌍을 기반으로 하여 더 큰 표본 크기를 얻는 것이 어려워졌습니다. FCG의 14%가 연구 참여를 거부했습니다(n = 16). EoL 및 사망에 대한 논의는 대만에서 여전히 문화적으로 민감한 주제로 남아 있으며 EoL 논의를 꺼리는 것이 이러한 FCG가 참여를 거부한 이유일 수 있습니다. 따라서 본 연구에서는 EoL 문제에 대한 수용 수준을 과대평가했을 수 있습니다.
결론
본 연구는 아시아 최초의 가족 중심 ACP 개입 모델입니다. 우리 연구 결과는 가족 중심의 ACP 정보 개입이 치매의 말기 치료에 대한 지식, ACP에 대한 지식 및 태도, 경증 치매 환자와 가족 간병인 사이의 EoL 치료 결정 갈등을 크게 향상시킬 수 있음을 보여줍니다. 임상 실습에서 보건 전문가는 가족 중심 진료의 일환으로 ACP 과정에 대한 논의와 결정을 포함해야 합니다. 우리는 임상의 또는 간호 전문가가 촉진자 역할을 할 수 있도록 ACP 개입을 구성하고, 치매 환자 및 FCGS와의 정기적인 의사소통을 통해 ACP를 일상 진료 경로에 통합함으로써 EoL 치료에서 결정상의 갈등을 줄일 수 있도록 구성해야 한다고 제안합니다.
자금 명세서
본 연구는 대만 과학기술부(MOST 106-2314-B-182 -006 -MY3)로부터 자금을 지원 받았습니다. 자금 제공자는 연구 설계, 데이터 수집, 분석, 출판 결정 또는 원고 준비에 아무런 역할을 하지 않았습니다.
참고자료
- PLoS 원. 2020; 15(10): e0240684.
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- 결정서 0
결정서 0
2020년 8월 3일
PONE-D-20-21167
경증 치매 환자와 그 가족 간병인을 위한 사전 의료 계획 정보 개입: 임종기 치료 결정 갈등에 미치는 영향
플로스원
친애하는 황 박사님께,
PLOS ONE에 원고를 제출해 주셔서 감사합니다. 2명의 리뷰어와 학술 편집자가 신중하게 검토한 후, 두 리뷰어의 모든 비평은 개정판에서 자세히 다루어 출판 상태를 결정해야 합니다. 귀하가 필요한 작업을 수행할 준비가 되어 계시다면 제 결정을 다시 생각해 보시기 바랍니다. 하지만 두 검토자의 비평을 직접 다루지 않고 원본 제출물을 수정한다고 해서 PLOS ONE 출판 승인이 보장되는 것은 아닙니다. 저자가 문의 사항이 해결될 수 없다고 생각하는 경우 다른 출판 매체에 제출하는 것을 고려해 보십시오. 수정된 제출물은 재검토를 위해 발송됩니다. 저자는 원고의 구문과 문법에 대한 하드 카피 편집을 받을 것을 권장합니다.
작성자에 대한 의견
1. 원고가 기술적으로 타당하고 데이터가 결론을 뒷받침합니까?
원고는 결론을 뒷받침하는 데이터와 함께 기술적으로 건전한 과학 연구를 설명해야 합니다. 실험은 적절한 제어, 복제 및 샘플 크기를 사용하여 엄격하게 수행되어야 합니다. 결론은 제시된 데이터를 기반으로 적절하게 도출되어야 합니다.
리뷰어 #1: 예
검토자 #2: 부분적으로
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2. 통계분석이 적절하고 엄격하게 수행되었는가?
리뷰어 #1: 예
리뷰어 #2: 예
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3. 저자는 원고의 결과에 기초가 되는 모든 데이터를 완전히 이용할 수 있도록 했습니까?
PLOS 데이터 정책에 따라 저자는 드문 예외를 제외하고 원고에 설명된 결과의 기초가 되는 모든 데이터를 제한 없이 완전히 사용할 수 있도록 해야 합니다(원고 PDF 파일의 데이터 가용성 설명을 참조하십시오). 데이터는 원고 또는 지원 정보의 일부로 제공되거나 공공 저장소에 보관되어야 합니다. 예를 들어, 요약 통계 외에도 평균, 중앙값 및 분산 측정값 뒤에 있는 데이터 포인트를 사용할 수 있어야 합니다. 공개적으로 데이터를 공유하는 데 제한 사항이 있는 경우(예: 참가자 개인 정보 보호 또는 제3자 데이터 사용) 이를 지정해야 합니다.
리뷰어 #1: 예
리뷰어 #2: 예
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4. 원고가 이해하기 쉬운 방식으로 제시되고 표준 영어로 작성되었습니까?
PLOS ONE은 승인된 원고를 복사 편집하지 않으므로 제출된 논문의 언어는 명확하고 정확하며 모호하지 않아야 합니다. 인쇄상 또는 문법 오류는 개정 시 수정되어야 하므로 여기에 구체적인 오류를 기록해 두십시오.
리뷰어 #1: 예
리뷰어 #2: 예
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5. 저자에 대한 의견 검토
위의 질문에 대한 답변을 설명하기 위해 제공된 공간을 사용하십시오. 이중 출판, 연구 윤리 또는 출판 윤리에 대한 우려를 포함하여 저자에 대한 추가 의견을 포함할 수도 있습니다. (리뷰가 20,000자 이상인 경우 첨부파일로 업로드해주세요)
검토자 #1: 이 기사는 ACP 및 치매 환자의 임종 돌봄과 관련된 심각하고 긴급한 우려 사항을 다루는 시의적절한 기사입니다. 아시아 및 전 세계적으로 치매 유병률이 증가함에 따라 점점 더 우려되는 문제입니다. 설명된 개입은 FCG의 인식을 제고하더라도 목적을 달성합니다. 명백한 해로움은 치매 환자가 기억 상실로 인해 정보를 유지할 수 있는 능력이 있다는 것입니다. 이 기사에서는 ACP에 관한 개입이 장애인, FCG 및 임상의 사이의 인식과 의사 결정을 높일 수 있다는 연구 결과가 나와 있다고 설명합니다.
그러나 이 기사에서는 그러한 논의에서 일치성이 부족한 부분에 대한 언급을 생략했습니다(Jones et alones, K., Birchley, G., Huxtable, R., Clare, L., Walter, T., & Dixon, J. (2016) 임종기 돌봄: 치매 환자를 위한 사전 돌봄 계획 경험에 대한 범위 검토 치매: 국제 저널
사회 연구와 실천. DOI: 10.1177/1471301216676121.
또한 PWD와 관련된 연구에서 예상할 수 있는 일회성 동의와 지속적인 동의 문제에 대해서도 궁금했습니다. 예를 들어, 데이터가 통합되고 익명화되어 더 이상 데이터 철회가 불가능한 단계까지 동의 및 철회 권리를 확보합니다.
또한 MMSE, CDR 및 기타 정보를 통해 확인된 초기 치매 진단을 받은 치매 장애인은 실제로 구강에 관한 결정을 내려야 하는 자신의 미래 모습을 상상하기 어려울 수 있다는 문제도 있습니다. 예를 들어 수분 공급.
25페이지. 결정적 갈등에 대한 중재의 영향(2행) '결과는 다음과 같습니다'라는 제목 아래에 오타가 있습니다. 저자가 명확히 할 수 있다면.
나는 ACP 개입의 일환으로 임상의와 간호 전문가가 이 도구를 활용하도록 교육을 받아야 한다는 권장 사항에 동의합니다.
전반적으로, 나는 이 글이 좋은 기사이기 때문에 이러한 질문에 주의를 기울일 것입니다.
검토자 #2: 초기 치매의 경우 사전 치료 계획 효과에 대한 증거가 많지 않으므로 통제되지 않은 사전 사후 테스트 설계가 현재 증거에 실질적으로 추가됩니다. 연구의 대부분의 부분은 잘 설계되었으며, 개별 환자의 합산 점수가 제공되며, 기사는 일반적으로 잘 작성되었습니다.
주요 관심사는 치매 진단을 받지 않았지만 경미한 인지 장애가 있는 사람을 포함시키는 것입니다. 이는 방법론적인 문제(MCI 환자를 제외한 민감도 분석을 통해 극복할 수 있음)만이 아닙니다. 개입은 질병이 없거나 발병하지 않은 사람에게 질병 예후를 설명하므로 이는 윤리적 문제이기도 합니다. 이 개입 연구에 대해 지역 병원의 IRB 승인이 있었습니다. 그러나 일부 다른 국가에서는 인구의 취약성과 사전 의료 계획 논의의 민감한 특성으로 인해 그러한 연구에 대한 모니터링이 약물 시험만큼 엄격할 수 있습니다. 또한 사전 동의 양식에는 참가자의 데이터 공개 액세스를 제공하는 권한이 포함되어 있습니까?
아래에서는 원고를 개선하기 위한 제안 사항을 찾을 수 있습니다.
질병으로 사람을 축약하는 것을 피하십시오. 언어 지침은 Alzheimer Australia의 예를 참조하세요.
태도 결과는 매우 흥미롭습니다. 불행하게도 인용된 참고문헌에서는 해당 항목이 어떻게 생겼는지 명확하지 않습니다. Ref 29에는 부정적 항목이 8개, 긍정적 항목이 5개로 논문에 나온 수치와 다릅니다.
이 연구에서는 검증된 의사결정 갈등 척도를 관련 결과로 사용합니다. 척도의 항목이 침습적 의료 절차에 대한 개입에서 제공되는 정보, 대부분의 사람들에게 부족한 지식(예: CPR 설명 및 CPR에 대한 지식 테스트)과 유사하기 때문에 지식 결과는 그다지 흥미롭지 않습니다. 그런데 흥미롭고 새로운 점은 치매 환자도 지식 테스트를 완료했다는 것입니다. 치매 환자가 검사에 실패했다고 느끼면 안심시켜 주셨나요? 이에 대한 프로토콜이 있었나요?
서문: "중등도에서 중증 치매 환자의 기대 수명은 1.5~2.5년입니다[4-6]." 그러나 참고문헌 6은 MMSE 0-18의 평균 생존 기간이 약 5년임을 나타냅니다.
서론: “쇠퇴는 되돌릴 수 없으며 더욱 심각해진다”는 것은 정확하지 않습니다. 실제로, 반대의 감소에 대한 증거가 있습니다. 물론 사람들이 진행성 치매에 오랫동안 머물 수 있기 때문에 속도가 끝까지 덜 가파르게 되는 것입니다(예: Gill et al., NEJM). 연구 결과에 따라 주의가 필요합니다. 더 심각한 스펙트럼에서 일부 치매 심각도 측정의 민감도 또는 천장 효과와 관련이 있습니다.
서론: “무작위 대조 연구”를 정정해주세요.
서론: 가족 구성원은 사전 치료 계획에 대해 책임을 질 수 없습니다. 대부분의 국가에서 의사의 결정은 공유된 의사 결정 이후에도 궁극적으로 결정적입니다. 왜냐하면 의학적으로 쓸데없는 치료를 제공하도록 요청할 수 없기 때문입니다.
방법: Kuder-Richardson 통계에 대한 컷오프 및 적절한 방법론적 참조를 제공해야 합니다.
방법: 결정이 내려지지 않았거나 더 많은 결정이 있었던 경우 응답자들은 하위 척도인 불확실성 및 효과적인 결정을 어떻게 완료했습니까? 다른 하위 척도의 항목은 더 일반적이지만 이 두 하위 척도의 항목은 특정 결정을 나타냅니다. 응답자에게 지시사항을 제공했습니까? 아니면 데이터를 정리하는 동안 어떻게 관리했습니까?
결과: 40쌍의 총 86명이 그 중 2명의 가족이 2명의 환자를 돌보아 총 78명이 되었습니다. 어떻게 86에 도달했는지 설명해주세요. 거부했거나 의미 있는 데이터를 제공하지 않은 사람도 포함됩니까? 몇 명이나 그랬나요?
표 1: 의미가 없는 정밀도를 암시하는 적당한 숫자로 사람의 분수를 나타내는 소수점 자리를 너무 많이 사용하지 마십시오. 예를 들어 40명 중 19명이 47.5%로 표시됩니다. 18명이라면 45%였다. 47.4%나 47.6%는 불가능하고 46%도 불가능하므로 48%로 반올림하는 것이 가장 좋습니다. 여전히 문헌에서 볼 수 있다는 것을 알고 있으며 불행히도 PWD도 널리 퍼져 있습니다. 하지만 우리 연구 분야를 더 잘하고 전문화하도록 노력합시다.
결과 : “긍정 점수 소폭 상승(33.00 → 34.98)” 과잉 해석하지 마시기 바랍니다. 본문에 언급된 SD가 없는 소수점 이하 두 자리는 이 "약간의 효과"에 대한 규모와 불확실성으로 인해 오해를 불러일으킵니다.
결과: "장애인의 경우 상당히 낮았습니다(49.88)." 결과에 대한 보다 정확한 설명은 사전 테스트보다 사후 테스트가 낮은 비교기를 추가하는 것입니다.
결과: 의사결정의 불확실성이 감소했습니다. 어떤 결정이요? 결과 섹션에 내린 결정의 유형과 수를 추가하세요.
방법/토론: 가족 중심이란 무엇을 의미합니까? 평균이 약 20명 정도인 환자 모집단을 선택하더라도 환자 중심이 아니라는 뜻인가요? 환자가 선호하는 것이 중앙에 있을 가능성이 매우 높을 것입니다. 이것이 문화적 문제인 경우, 개입이 보다 개별화된 맥락으로 해석된다면 서구 문화와 관련이 있으므로 설명해주세요.
고찰: “두 번째 설명은 본 연구에서 사용된 ACP 태도 척도에 기인할 수 있는데, 이는 호스피스완화의료법의 태도 척도를 개정한 것이다[29].” 설명은 무엇입니까? 설명 해주십시오.
토론: "우리 연구는 의사 결정 능력을 유지한 경증 치매 환자를 의도적으로 표본 추출하여 참여했다는 점에서 독특합니다." 두 가지 관찰: 모두가 치매에 걸린 것은 아닙니다. 또한, 목적적 샘플링(Purposive sampling)은 질적 연구에 주로 사용되는 표현으로, 풍부한 정보를 끌어내기 위해 비대표적 표본을 의도적으로 샘플링하는 것을 의미한다. 중등도 치매 환자는 제외되고 MCI 환자가 포함되었기 때문에 그 자체로는 제한적인 치매 관련 일대일 중재에 대한 포함 기준이 있었다는 점 외에는 이 용어가 이 특정 연구에 어떻게 적용되는지 알 수 없습니다.
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6. PLOS 저자는 자신의 논문에 대한 동료 검토 기록을 게시할 수 있습니다( 이것이 무엇을 의미합니까? ). 게시된 경우 전체 동료 검토 및 첨부 파일이 포함됩니다.
"아니요"를 선택하면 귀하의 신원은 익명으로 유지되지만 귀하의 리뷰는 계속 공개될 수 있습니다.
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검토자 #1: 아니요
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우리는 귀하의 수정된 원고를 받기를 고대하고 있습니다.
감사합니다.
스티븐 D. 긴스버그(Stephen D. Ginsberg) 박사
섹션 편집자
플로스원
저널 요구 사항:
개정판을 제출할 때 이러한 추가 요구 사항을 해결해야 합니다.
1. 귀하의 원고가 파일 이름 지정을 포함하여 PLOS ONE의 스타일 요구 사항을 충족하는지 확인하십시오. PLOS ONE 스타일 템플릿은 다음에서 찾을 수 있습니다.
https://journals.plos.org/plosone/s/file?id=wjVg/PLOSOne_formatting_sample_main_body.pdf 및
2. 본 연구 참가자의 동의 제공 능력이 어떻게 결정되었는지 방법 섹션에 설명하십시오. 또한 윤리 위원회나 IRB가 이 동의 절차를 승인했는지 여부도 명시해 주십시오. 동의 능력을 평가하지 않은 경우, 이 경우 동의가 필요하지 않은 이유를 간략하게 설명하십시오.
3. 데이터 가용성 설명에서 원고에 설명된 결과의 기초가 되는 최소 데이터 세트를 찾을 수 있는 위치를 지정하지 않았습니다. PLOS는 연구의 최소 데이터 세트를 원고에서 도출된 결론에 도달하는 데 사용되는 기본 데이터와 보고된 연구 결과를 전체적으로 복제하는 데 필요한 추가 데이터로 정의합니다. 모든 PLOS 저널은 최소한의 데이터 세트를 완전히 사용할 수 있도록 요구합니다. 데이터 정책에 대한 자세한 내용은 http://journals.plos.org/plosone/s/data-availability를 참조하세요 .
수정된 원고를 다시 제출할 때 연구의 최소한의 기본 데이터 세트를 지원 정보 파일 또는 안정적인 공개 저장소에 업로드하고 수정된 표지 편지에 관련 URL, DOI 또는 접속 번호를 포함하십시오. 허용되는 저장소 목록은 http://journals.plos.org/plosone/s/data-availability#loc-recommended-repositories 를 참조하세요 . 잠재적으로 환자를 식별할 수 있는 정보는 완전히 익명화되어야 합니다.
중요: 데이터를 공개적으로 공유하는 데 윤리적 또는 법적 제한이 있는 경우 이러한 제한 사항을 자세히 설명하십시오. 공개적으로 데이터를 공유하는 데 허용되지 않는 제한 사항에 대한 자세한 내용은 http://journals.plos.org/plosone/s/data-availability#loc-unacceptable-data-access-restrictions 지침을 참조하세요 . 저자가 데이터 액세스 보장을 책임지는 유일한 개인이 되는 것은 허용되지 않습니다.
귀하가 자기 소개서에 제공한 정보를 반영하도록 데이터 가용성 설명을 업데이트할 것입니다.
- PLoS 원. 2020; 15(10): e0240684.
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- 결정서 0에 대한 작성자의 답변
결정서 0에 대한 작성자의 답변
2020년 9월 24일
2020년 9월 14일
스티븐 D. 긴스버그 박사
섹션 편집자, PLOS ONE
원고 ID PONE-D-20-21167
원고 제목: 경증 치매 환자와 그 가족 간병인을 위한 사전 의료 계획 정보 개입: 임종기 치료 결정 갈등에 미치는 영향
친애하는 긴스버그 교수님,
저자들은 "경증 치매 환자 및 가족 간병인을 위한 사전 진료 계획 정보 개입: 임종기 치료 결정 갈등에 미치는 영향"이라는 제목의 원고를 수정할 수 있는 기회를 주셔서 감사합니다. 우리는 두 검토자의 소중한 의견과 제안을 바탕으로 원고를 광범위하게 수정했습니다. 구문 및 문법에 대한 수정된 원고를 검토하는 것 외에도 원고가 모든 저널 요구 사항을 충족하는지 확인했습니다.
검토를 용이하게 하기 위해 제안된 모든 변경 사항과 원고에 대한 추가 수정 사항은 빨간색 글꼴로 표시됩니다. 이제 우리 원고가 PLOS ONE에 출판될 수 있기를 바랍니다. 우리의 답변은 다음과 같습니다.
추가 저널 요구 사항
1. 귀하의 원고가 파일 이름 지정을 포함하여 PLOS ONE의 스타일 요구 사항을 충족하는지 확인하십시오.
응답: 원고를 검사하여 스타일 및 파일 이름 지정에 대한 PLOS ONE 요구 사항을 충족하는지 확인했습니다.
2. 본 연구 참가자의 동의 제공 능력이 어떻게 결정되었는지 방법 섹션에 설명하십시오. 또한 윤리 위원회나 IRB가 이 동의 절차를 승인했는지 여부도 명시해 주십시오. 동의 능력을 평가하지 않은 경우, 이 경우 동의가 필요하지 않은 이유를 간략하게 설명하십시오.
응답: 간병인은 치매 환자가 연구의 목적을 이해하고 참여할 의사가 있음을 확인했습니다. 이 정보를 메소드(6-7페이지, 134-139행)에 추가했습니다. IRB와 외래 진료소장은 이 연구를 승인했습니다(6페이지, 126-128행).
3. 데이터 가용성 설명에서 원고에 설명된 결과의 기초가 되는 최소 데이터 세트를 찾을 수 있는 위치를 지정하지 않았습니다. PLOS는 연구의 최소 데이터 세트를 원고에서 도출된 결론에 도달하는 데 사용되는 기본 데이터와 보고된 연구 결과를 전체적으로 복제하는 데 필요한 추가 데이터로 정의합니다. 모든 PLOS 저널은 최소한의 데이터 세트를 완전히 사용할 수 있도록 요구합니다. 데이터 정책에 대한 자세한 내용은 http://journals.plos.org/plosone/s/data-availability를 참조하세요 .
응답: 최소 익명 데이터 세트가 보충 데이터(S1 파일. 최소 익명 데이터 세트)로 업로드되었습니다.
검토자 1의 의견에 대한 답변
의견 1: 이 기사는 ACP 및 치매 환자의 임종 돌봄과 관련된 심각하고 긴급한 우려 사항을 다루는 시의적절한 기사입니다. 아시아 및 전 세계적으로 치매 유병률이 증가함에 따라 점점 더 우려되는 문제입니다. 설명된 개입은 FCG의 인식을 제고하더라도 목적을 달성합니다. 명백한 해로움은 치매 환자가 기억 상실로 인해 정보를 유지할 수 있는 능력이 있다는 것입니다. 이 기사에서는 ACP에 관한 개입이 장애인, FCG 및 임상의 사이의 인식과 의사 결정을 높일 수 있다는 연구 결과가 나와 있다고 설명합니다.
그러나 이 기사에서는 그러한 논의에서 일치성이 부족한 부분에 대한 언급을 생략했습니다(Jones et alones, K., Birchley, G., Huxtable, R., Clare, L., Walter, T., & Dixon, J. (2016) 임종기 돌봄: 치매 환자를 위한 사전 돌봄 계획 경험에 대한 범위 검토 치매: 사회 연구 및 실무에 관한 국제 저널 DOI: 10.1177/1471301216676121.
응답 1: 제안해 주셔서 감사합니다. 소개의 4페이지(71-73행)에 다음을 추가했습니다.
더욱이 체계적인 문헌 검토에 따르면 프록시는 특히 뇌졸중이나 치매 환자의 경우 환자의 치료 선호도를 정확하게 예측할 수 없는 경우가 많습니다[15, 16].
의견 2. 또한 PWD와 관련된 연구에서 예상할 수 있는 일회성 동의와 지속적인 동의 문제에 대해서도 궁금했습니다. 예를 들어, 데이터가 통합되고 익명화되어 더 이상 데이터 철회가 불가능한 단계까지 동의 및 철회 권리를 확보합니다.
답변 2: 걱정해주셔서 감사합니다. 본 연구는 치매 환자와 가족 간병인을 대상으로 실시되었습니다. 치매 환자의 참여 능력에 대한 지속적인 모니터링을 설명하는 추가 정보를 추가했습니다(7페이지, 150-157행).
모든 참가자는 사전 테스트 전에 서면 동의서를 제공했습니다. 치매 환자는 차트에서 의료 데이터 수집에 동의했습니다. 또한 치매 환자가 본 연구의 목적을 이해하고 참여할 의향이 있는지 확인하기 위해 간병인을 초대했습니다. 치매 환자가 괴로움을 보이거나 주의가 산만해 보이거나 질문과 관련 없는 답변을 제공한 경우 해당 질문에 대해 상기시켜 주거나 짧은 휴식 시간을 제공했습니다. 참여자의 반응이 호전되지 않으면 인터뷰를 중단하였다. 치매 환자나 그 간병인이 연구 참여를 철회하거나 종료한 경우, 두 쌍에 대한 모든 데이터 수집이 중단되었습니다.
의견 3: MMSE, CDR 및 기타 정보를 통해 확인된 초기 치매 진단을 받은 치매 장애인은 실제로 자신의 미래 모습을 상상하기 어려울 수 있다는 문제도 있습니다. 예를 들어 구강 수분 공급에 관한 결정.
답변 3: 걱정해주셔서 감사합니다. 실제로 말씀하신 대로 대부분의 경증 치매 환자나 보호자들은 치매 말기 증상을 이해하지 못하고, 임종 치료에 관해 결정을 내려야 하는 자신의 미래 모습을 상상하기 어렵습니다. 이러한 이유로 개입의 첫 번째 부분은 참가자에게 말기 치매의 증상과 섭식 장애에 대한 튜브 영양 옵션과 같은 관련 치료 유형에 대한 정보를 제공하는 것입니다. 다음은 ACP 개입 중에 제공된 정보에 대한 설명입니다(8페이지, 166-169행).
간호사는 말기치매의 증상과 심폐소생술, 기계환기, 관영양, 정맥주입, 항생제 등 일반적인 EoL 연명치료에 대한 설명이 포함된 매뉴얼의 내용을 설명했다. 매뉴얼에는 치료의 이점과 위험, ACP 설정 과정 및 관련 규정에 대한 세부 정보도 제공되었습니다.
의견 4: 25페이지. 의사결정 갈등에 대한 개입의 효과(2행) '결과는 다음과 같습니다'라는 제목 아래에 오타가 있습니다. 저자가 명확히 할 수 있다면.
답변 4: 정정해 주셔서 감사합니다. '이다'를 삭제했습니다.
의견 5. 나는 ACP 개입의 일환으로 임상의와 간호 전문가가 이 도구를 활용하도록 교육을 받아야 한다는 권장 사항에 동의합니다. 전반적으로, 나는 이 글이 좋은 기사이기 때문에 이러한 질문에 주의를 기울일 것입니다.
응답 5: 좋은 기사라는 의견에 감사드리며, 우리의 개입이 임상 전문가에게 귀중한 참고 자료가 되기를 바랍니다. 우리는 귀하의 모든 사려 깊은 의견과 제안에 감사드리며, 이것이 우리의 연구 결과를 더욱 강화했다고 믿습니다.
검토자 2(Dr. van der Steen)의 의견에 대한 답변
의견 1: 초기 치매의 경우 사전 돌봄 계획 효과에 대한 증거가 많지 않으므로 통제되지 않은 사전 사후 테스트 설계가 현재 증거에 실질적으로 추가됩니다. 연구의 대부분의 부분은 잘 설계되었으며, 개별 환자의 합산 점수가 제공되며, 기사는 일반적으로 잘 작성되었습니다.
응답 1: 이러한 의견에 감사드립니다. 실제로, 사전 사후검사 설계를 위한 통제그룹이 없고 단 하나의 그룹만이 있다는 점은 본 연구의 한계이다. 우리는 이것을 제한 사항으로 나열했으며 향후 연구에서 이 문제를 개선하기를 희망합니다.
의견 2: 주요 관심사는 치매 진단을 받지 않았지만 경도 인지 장애만 있는 사람을 포함시키는 것입니다. 이는 방법론적인 문제(MCI 환자를 제외한 민감도 분석을 통해 극복할 수 있음)만이 아닙니다. 개입은 질병이 없거나 발병하지 않은 사람에게 질병 예후를 설명하므로 이는 윤리적 문제이기도 합니다. 이 개입 연구에 대해 지역 병원의 IRB 승인이 있었습니다. 그러나 일부 다른 국가에서는 인구의 취약성과 사전 의료 계획 논의의 민감한 특성으로 인해 그러한 연구에 대한 모니터링이 약물 시험만큼 엄격할 수 있습니다. 또한 사전 동의 양식에는 참가자의 데이터 공개 액세스를 제공하는 권한이 포함되어 있습니까?
응답 2: 귀하의 의견과 제안에 감사드립니다. 경도 인지 장애가 있는 사람이 결국 치매에 걸릴지 여부는 실제로 문헌에서 논의되었으며 이는 다른 검토자 중 한 사람의 관심사이기도 했습니다. 우리는 이것을 조사 결과에 대한 제한 사항으로 추가했습니다(25페이지, 456-464행).
다음으로, 우리는 본 연구를 위해 경도 인지 장애와 경도 치매 환자만을 모집했습니다. 중등도 치매 환자를 제외하면 대만의 모든 치매 환자에게 우리 연구 결과를 일반화할 수 없습니다. 또한 의사결정 충돌을 테스트하는 데 사용된 가상 상황이 반드시 실제 상황을 대표하는 것은 아니므로 결과를 주의 깊게 해석해야 합니다. 경도 인지 장애가 있는 사람이 반드시 치매에 걸리는 것은 아니며, ACP 및 EoL 치료에 대한 결정에 관한 경도 인지 장애가 있는 사람의 관점은 치매 환자와 다를 수 있습니다. 향후 연구에서는 보다 다양한 치매 환자 표본을 고려해야 합니다.
치매에 걸리지 않을 가능성이 있는 사람들과 질병 예후를 논의하는 윤리에 대한 귀하의 우려 사항에 대해 설문조사 데이터에는 가설적인 진술이나 질문만 사용되었습니다. 이에 대해 참가자들에게 설명하였다.
본 연구의 사전 동의서에는 결과가 익명으로 처리되며 학술 문헌에만 발표될 것이라고 명시되어 있습니다. 모든 개인 데이터는 코딩으로 보호되었으며 참가자의 이름이나 개인 데이터는 표시되지 않았습니다. 오픈 액세스에 대해 언급해 주셔서 감사합니다. 안타깝게도 데이터에 대한 공개 액세스를 제공하기 위한 허가 요청이 동의서에 포함되지 않았습니다. IRB가 이로 인해 익명화된 데이터 세트를 제공하는 데 방해가 되지 않는다고 판단하는 경우 해당 데이터는 보충 파일로 업로드됩니다.
의견 3: 질병명을 단축하여 사용하지 마십시오. 언어 지침은 Alzheimer Australia의 예를 참조하세요.
응답 3: 이 의견을 보내주셔서 감사합니다. 원고 전체에서 약어를 장애인에서 치매 환자로 변경했습니다.
의견 4: 태도 결과는 매우 흥미롭습니다. 불행하게도 인용된 참고문헌에서는 해당 항목이 어떻게 생겼는지 명확하지 않습니다. Ref 29에는 부정적 항목이 8개, 긍정적 항목이 5개로 논문에 나온 수치와 다릅니다.
응답 4: 이 질문을 주신 검토자에게 감사드립니다. 대만의 호스피스-완화의료법에 대한 원래 태도 척도에는 Dr. Hu(Ref 25의 교신 저자)가 제공한 8개 찬성 항목과 6개 항목이 포함되었습니다. 프로아이템 1개, 추가콘아이템 2개를 추가했습니다. 우리는 이 연구에서 방법(페이지 11, 226-231행)에 사용된 척도에 대한 자세한 내용을 제공했습니다.
원래 척도에는 대만의 호스피스완화의료법에 대한 찬성(긍정적 태도, 8항목)과 반대(부정적 태도, 6항목)를 설명하는 총 14개 항목이 포함되었습니다. 우리 연구팀은 환자, 가족, 의료진 간의 ACP에 대한 의사소통 증가와 관련된 하나의 전문 항목과 ACP 절차 및 지불과 관련된 두 개의 공동 항목을 추가했습니다. 17개 항목은 (1) 매우 동의하지 않음부터 (5) 매우 동의함까지 5점 Likert 척도로 점수가 매겨졌습니다.
의견 5: 이 연구에서는 검증된 의사결정 갈등 척도를 관련 결과로 사용합니다. 척도의 항목이 침습적 의료 절차에 대한 개입에서 제공되는 정보, 대부분의 사람들에게 부족한 지식(예: CPR 설명 및 CPR에 대한 지식 테스트)과 유사하기 때문에 지식 결과는 그다지 흥미롭지 않습니다. 그런데 흥미롭고 새로운 점은 치매 환자도 지식 테스트를 완료했다는 것입니다. 치매 환자가 검사에 실패했다고 느끼면 안심시켜 주셨나요? 이에 대한 프로토콜이 있었나요?
응답 5: 이 질문을 주신 검토자에게 감사드립니다. 우리는 치매 환자가 검사를 더 편안하게 느낄 수 있도록 추가 시간과 유연성을 제공하는 검사 과정에 대한 추가 정보를 제공했습니다. 먼저, 설계 및 연구 모집단을 설명하는 섹션(7페이지, 152-157행)에 다음을 추가했습니다.
또한 치매 환자가 본 연구의 목적을 이해하고 참여할 의향이 있는지 확인하기 위해 간병인을 초대했습니다. 치매 환자가 괴로움을 보이거나 주의가 산만해 보이거나 질문과 관련 없는 답변을 제공한 경우 해당 질문에 대해 상기시켜 주거나 짧은 휴식 시간을 제공했습니다. 참여자의 반응이 호전되지 않으면 인터뷰를 중단하였다. 치매 환자나 그 간병인이 연구 참여를 철회하거나 종료한 경우, 두 쌍에 대한 모든 데이터 수집이 중단되었습니다.
말기 치매 치료에 대한 정보를 위해(10페이지, 206-208행) 다음을 추가했습니다.
치매환자와 FCG 모두 해당 진술이 사실인지 거짓인지 확신할 수 없는 경우에는 “알 수 없음”으로 응답해 주시기 바랍니다.
결정 충돌 척도(11~12페이지, 244~253행)에 대해 다음을 추가했습니다.
척도의 각 항목은 CPR, 기계 환기 및 튜브 공급 등 EoL 치료 결정 옵션(CPR, 기계 환기 및 튜브 공급)에 대한 질문이었습니다. 읽기 능력이 제한된 참가자에게는 질문 형식이 더 쉽습니다[38]. 항목은 5점 Likert 척도로 점수가 매겨졌습니다. (1) 매우 동의함부터 (5) 매우 반대함까지입니다. 참가자가 실제 의사 결정 능력이 없다고 표시한 경우 연구 보조원은 지금 당장 EoL 치료 결정을 내려야 하는 경우 어떤 선택을 할지 표시하도록 요청했습니다. 예를 들어, 효과적인 결정의 하위 척도에 대한 질문에는 "나는 나 자신(치매 환자)/또는 내 친척(FCG)을 위한 EoL 관리에 대해 충분한 정보를 바탕으로 선택했다고 생각합니다"라고 명시되어 있습니다. 참가자가 가상 선택을 원하지 않는 경우 해당 질문은 해당 사항 없음으로 표시되었으며 계산된 점수는 하위 척도에 대한 총 답변을 기준으로 가중치가 부여되었습니다.
의견 6: 서문: "중등도에서 중증 치매 환자의 기대 수명은 1.5~2.5년입니다[4-6]." 그러나 참고문헌 6은 MMSE 0-18의 평균 생존 기간이 약 5년임을 나타냅니다.
답변 6: 정정해 주셔서 감사합니다. 참고문헌 6을 삭제했습니다.
의견 7: 서론: "쇠퇴는 되돌릴 수 없으며 더욱 심각해진다"는 정확하지 않습니다. 실제로, 반대의 감소에 대한 증거가 있습니다. 물론 사람들이 진행성 치매에 오랫동안 머물 수 있기 때문에 속도가 끝까지 덜 가파르게 되는 것입니다(예: Gill et al., NEJM). 연구 결과에 따라 주의가 필요합니다. 더 심각한 스펙트럼에서 일부 치매 심각도 측정의 민감도 또는 천장 효과와 관련이 있습니다.
응답 7: 이 제안에 감사드립니다. 우리는 모든 치매 환자가 심각한 장애를 경험하는 것은 아니라는 점에 전적으로 동의합니다. 그러나 인지 기능의 저하는 질병이 악화되었음을 나타내는 지표입니다. 우리는 질병의 심각성에 대한 진술을 완화했으며(3페이지, 58-63행), 이는 이전 연구에서 지적한 것만큼 가파르지 않다는 데 동의합니다. 이제 이 문장은 다음과 같습니다.
질병이 진행됨에 따라 치매 환자의 궤적은 기억, 인지, 일상 생활 활동(ADL) 및 의사 결정 능력의 점진적인 저하를 특징으로 합니다. 전체 치매의 10% 미만을 차지하는 만성고혈압성뇌증, 간기능 장애, 비타민 결핍 등의 기저질환으로 인한 치매를 제외하면, 치매의 쇠퇴는 되돌릴 수 없으며, 질병이 진행됨에 따라 인지능력도 저하됩니다. 7, 8].
의견 8: 서문: "무작위 대조 연구"를 수정해 주십시오.
응답 8: 저희의 오류를 알아주셔서 감사합니다. 이는 "무작위 대조 연구"로 수정되었습니다(4페이지).
의견 9: 서론: 가족 구성원은 사전 치료 계획에 대해 책임을 질 수 없습니다. 대부분의 국가에서 의사의 결정은 공유된 의사 결정 이후에도 궁극적으로 결정적입니다. 의료적으로 쓸데없는 치료를 제공하도록 요청할 수 없기 때문입니다.
응답 9: 이 의견에 감사드립니다. 공유된 의사결정의 필요성을 더 잘 설명하기 위해 서론을 수정했습니다(5-6페이지, 106-113행).
ACP 지침은 개인의 개인적 자율성과 선호도의 가치를 강조하므로 많은 서방 국가에서는 가족 구성원이 ACP에 대한 결정에 책임을 지지 않습니다. 그러나 가족의 조화와 상호 의존성은 대만 문화에서 매우 중요하게 여겨지며, 특히 임종 치료 결정에 직면할 때[25] 개인이 사전 의료 지시서를 시작할 가능성이 적습니다. 일반 인구에서 치매 유병률이 증가함에 따라 치매 관리의 한 구성 요소로서 가족 간병인과 치매 환자 간의 의사 결정 공유의 필요성이 주목받고 있습니다[26, 27].
의견 10: 방법: Kuder-Richardson 통계에 대한 적절한 방법론적 참조와 컷오프를 제공해야 합니다.
응답 10: 제안해 주셔서 감사합니다. 컷오프 포인트를 설정하지는 않았지만 KR 항목 난이도 및 항목 차별과 관련된 참조를 추가했습니다(10페이지, 209~213행).
본 연구에서 치매환자와 FCG에 대한 KR 값은 각각 0.83과 0.81로 적절하고 허용 가능한 균질한 검사인 것으로 나타났다[35]. 치매 환자(각각 0.27~0.55, 0.45~1.00)와 FCG(각각 0.27~0.73, 0.27~0.91)의 문항 난이도와 문항 변별력 범위는 허용 범위 내에 있었습니다[36].
의견 11: 방법: 결정이 내려지지 않았거나 더 많은 결정이 있었던 경우 응답자들은 하위 척도인 불확실성 및 효과적인 결정을 어떻게 완료했습니까? 다른 하위 척도의 항목은 더 일반적이지만 이 두 하위 척도의 항목은 특정 결정을 나타냅니다. 응답자에게 지시사항을 제공했습니까? 아니면 데이터를 정리하는 동안 어떻게 관리했습니까?
응답 11: 이러한 질문에 감사드립니다. 다음 설명을 추가했습니다(12페이지, 247-253행).
참가자가 실제 의사 결정 능력이 없다고 표시한 경우 연구 보조원은 지금 당장 EoL 치료 결정을 내려야 하는 경우 어떤 선택을 할지 표시하도록 요청했습니다. 예를 들어, 효과적인 결정의 하위 척도에 대한 질문에는 "나는 나 자신(치매 환자)/또는 내 친척(FCG)을 위한 EoL 관리에 대해 충분한 정보를 바탕으로 선택했다고 생각합니다"라고 명시되어 있습니다. 참가자가 가상 선택을 원하지 않는 경우 해당 질문은 해당 사항 없음으로 표시되었으며 계산된 점수는 하위 척도에 대한 총 답변을 기준으로 가중치가 부여되었습니다.
의견 12: 결과: 40쌍의 총 86명이 그 중 2명의 가족이 2명의 환자를 돌보았으므로 총 78명이 됩니다. 어떻게 86에 도달했는지 설명해주세요. 거부했거나 의미 있는 데이터를 제공하지 않은 사람도 포함됩니까? 몇 명이나 그랬나요?
응답 12: 상기시켜주셔서 감사합니다. 번호를 수정했습니다(13페이지, 271-273행).
따라서 총 78명(40쌍)이 개입을 완료했습니다. 두 명의 간병인이 치매 환자 2명을 돌보아 치매 환자 2명과 반복적으로 짝을 지어 총 40명의 치매 환자와 38명의 FCG를 구성했습니다.
의견 13: 표 1: 의미가 없는 정밀도를 암시하는 적당한 숫자로 사람의 분수를 나타내는 소수점 이하 자릿수를 너무 많이 사용하지 마십시오. 예를 들어 40명 중 19명이 47.5%로 표시됩니다. 18명이라면 45%였다. 47.4%나 47.6%는 불가능하고 46%도 불가능하므로 48%로 반올림하는 것이 가장 좋습니다. 여전히 문헌에서 볼 수 있다는 것을 알고 있으며 불행히도 PWD도 널리 퍼져 있습니다. 하지만 우리 연구 분야를 더 잘하고 전문화하도록 노력합시다.
응답 13: 제안해 주셔서 감사합니다. 표의 백분율은 반올림되었습니다. 표 1과 13~14페이지, 282~285행을 참조하세요.
의견 14: 결과: “긍정 점수 소폭 상승(33.00 → 34.98)” 과잉 해석하지 마시기 바랍니다. 본문에 언급된 SD가 없는 소수점 이하 두 자리는 이 "약간의 효과"에 대한 규모와 불확실성으로 인해 오해를 불러일으킵니다.
응답 14: 이 의견에 감사드립니다. “단 긍정적인 점수가 소폭 증가했습니다(33.00 → 34.98)”를 삭제하였습니다. 우리는 문장(14페이지, 293-294행)을 다음과 같이 수정했습니다.
ACP에 대한 긍정적인 태도(33.00→34.98)나 부정적인 태도(23.03→22.93) 모두 유의미한 변화가 관찰되지 않았습니다.
의견 15: 결과: "장애인의 경우 상당히 낮았습니다(49.88)" 결과에 대한 보다 정확한 설명은 사전 테스트보다 사후 테스트가 낮은 비교기를 추가하는 것입니다.
응답 15: 이 제안에 감사드립니다. 문장(14-15페이지, 294-296행)이 수정되었습니다.
EoL 치료에서 검사 후 결정 갈등의 평균 총점은 치매 환자에 대한 사전 검사보다 유의하게 낮았습니다(49.88 → 35.11, t = 4.76, p < .001, 효과 크기 = -0.8).
의견 16: 결과: 의사결정의 불확실성이 감소했습니다. 어떤 결정이요? 결과 섹션에 내린 결정의 유형과 수를 추가하세요.
답변 16: 저자들은 귀하의 제안에 감사드립니다. 우리는 의사결정 갈등에 대한 5가지 하위 척도도 크게 감소했음을 명확히 했습니다(15페이지, 296-300행).
5가지 하위 척도 점수도 모두 상당히 낮았습니다. 정보 제공(55.00 → 40.83, t= 2.88, p < .01, 효과 크기 = -0.06), 값 명확성(58.96 → 41.46, t= 3.76, p < .01, 효과 크기 = -0.08), 지지도(48.54 → 36.11, t= 3.86, p < .001, 효과 크기 = -0.06), 불확실성(45.63 → 30.42, t= 4.37, p < .001, 효과 크기 = -0.067), 유효 결정(43.44 → 29.22, t= 4.05, p < .001, 효과 크기 = -0.06).
17페이지(314-315행)에 다음을 추가했습니다.
불확실성과 효과적인 결정에 대한 감소는 각각 37.50 → 29.58 및 37.50 → 29.06이었습니다.
의견 17: 방법/토론: 가족 중심이란 무엇을 의미합니까? 평균이 약 20명 정도인 환자 모집단을 선택하더라도 환자 중심이 아니라는 뜻인가요? 환자가 선호하는 것이 중앙에 있을 가능성이 매우 높을 것입니다. 이것이 문화적 문제인 경우, 개입이 보다 개별화된 맥락으로 해석된다면 서구 문화와 관련이 있으므로 설명해주세요.
답변 17: 저자들은 귀하의 제안에 감사드립니다. 실제로 중국 문화는 가족 중심적이며 돌봄은 사람 중심이 아닌 가족 중심입니다. 우리는 이를 맥락에 맞게 설명하기 위해 토론의 첫 번째 문단을 수정했습니다(19페이지, 321-329행).
ACP는 환자의 자율성을 강조하고 사람 중심으로 설계되었지만 일반적으로 중국 국가에서는 가족 구성원이 대리인이 될 것으로 예상됩니다. FCG가 환자에 대한 ACP의 내용을 이해하지 못하는 경우 환자의 선호 사항을 준수할 수 없는 경우가 많습니다. 대만 환자자치권법 제9조에서는 “신고인, 최소한 1촌 또는 2촌 친족 1인, 의료 대리인은 사전 진료 계획에 참여해야 한다”고 규정하고 있습니다[39]. 이 절차의 목적은 의사소통을 늘리고 환자, 가족 및 의료 전문가 간의 조화로운 관계를 촉진하는 것입니다. 따라서 가족 중심 ACP 개입 모델은 대만과 같이 가족 중심의 중국 문화를 가진 국가에 더 적합할 수 있습니다.
의견 18: 논의: "두 번째 설명은 이 연구에서 사용된 ACP 태도 척도에 기인할 수 있으며, 이는 호스피스 완화 의료법의 태도 척도를 개정한 것입니다[29]." 설명은 무엇입니까? 설명 해주십시오.
응답 18: 저자들은 귀하의 질문에 감사드립니다. 토론의 이 섹션을 다시 읽은 후 우리는 이 설명에 추가적인 설명이 필요하다는 것을 깨달았습니다. 텍스트를 수정했습니다(21페이지, 375-382행).
두 번째 설명은 본 연구에서 사용된 ACP 태도 척도에 기인할 수 있는데, 이는 2000년 대만에서 제정된 호스피스-완화의료법[25]에 대한 태도를 반영하기 위해 이전에 개발되었습니다. 환자 자율권법은 공식적으로 시작되기 전까지는 없었습니다. 따라서 2019년 1월이므로 참가자들은 의견을 표명할 만큼 ACP와 관련된 새로운 규정에 충분히 익숙하지 않았을 수 있습니다. 참가자가 개입 중에 ACP에 대해 긍정적이거나 부정적인 의견을 표현하지 않은 경우 진행자는 이러한 태도와 가치를 다루고 설명을 제공할 기회가 없었습니다.
의견 19: 토론: "우리 연구는 의사결정 능력을 보유하고 있는 경증 치매 환자를 의도적으로 표본 추출하여 참여했다는 점에서 독특합니다." 두 가지 관찰: 모두가 치매에 걸린 것은 아닙니다. 또한, 목적적 샘플링(Purposive sampling)은 질적 연구에 주로 사용되는 표현으로, 풍부한 정보를 끌어내기 위해 비대표적 표본을 의도적으로 샘플링하는 것을 의미한다. 중등도 치매 환자는 제외되고 MCI 환자가 포함되었기 때문에 그 자체로는 제한적인 치매 관련 일대일 중재에 대한 포함 기준이 있었다는 점 외에는 이 용어가 이 특정 연구에 어떻게 적용되는지 알 수 없습니다.
응답 19: 저자들은 이 의견에 감사드립니다. 목적이 있는 샘플링이 주로 질적 연구에 사용된다는 점에서는 맞습니다. ACP 개입이 경증 치매 환자와 가족 간병인 쌍에게 효과적인지 여부를 결정하기 위해 연구가 설계되었기 때문에 우리는 경증 치매 환자를 모집했습니다. "목적적 샘플링"을 삭제하고 방법을 다음과 같이 수정했습니다(6페이지, 131-134행).
경증 치매 환자와 FCG의 쌍은 대만 타이베이시와 신베이시에 위치한 지역 교육 병원, 치매 치료 센터 또는 지역 사회 치료 센터의 외래 진료소에서 모집되었습니다.
우리는 토론의 문구를 수정했습니다(23페이지, 413-426행).
이 연구는 경증 치매 환자와 FCG 사이의 ACP에 대한 지식을 늘리고 정보 공유를 촉진하기 위한 개입의 효과에 대한 최초의 평가라는 점에서 독특합니다. 우리는 개입의 초기 평가를 최적화하기 위해 의사 결정 능력을 유지한 경도 인지 장애 또는 경도 치매 환자를 모집했습니다. ACP 개입 과정에서 FCG는 치매 환자가 ACP를 통해 의사 결정 능력을 잃기 전에 자신의 가치와 소망을 공유할 수 있다는 점을 이해하도록 도울 수 있습니다. 또한, FCG는 치매 환자의 특성과 습관을 잘 알고 있었기 때문에 중재는 FCG가 주요 관심사를 식별하는 데에도 도움이 되었습니다. FCG가 제공하는 동료애와 지원은 치매환자가 더 편안함을 느끼는 데 도움이 되었을 수 있으며, 이는 독립적인 의사결정을 가능하게 하는 중요한 요소입니다[50-52]. 향후 연구에서는 CDR 또는 MMSE 점수를 기준으로 인지 장애 수준이 높은 사람에게 이 개입이 효과적인지 여부를 평가할 예정이며, 이는 개입이 도움이 되지 않는 컷오프 지점에 대한 정보를 제공할 수 있습니다.
우리는 또한 연구의 한계로 중등도 치매 환자의 제외를 추가했습니다(25페이지, 456-458행).
다음으로, 우리는 본 연구를 위해 경도 인지 장애와 경도 치매 환자만을 모집했습니다. 중등도 치매 환자를 제외하면 대만의 모든 치매 환자에게 우리 연구 결과를 일반화할 수 없습니다.
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